單孔與傳統腹腔鏡手術治療單純性腎囊腫療效的Meta分析

蔡潤鈿，楊錦蘭，吳 狄，范紀皓，鄧明霞，姚睿智

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州，510405；2.廣州中醫藥大學深圳醫院；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院)

單純性腎囊腫是成年人最常見的腎臟結構異常，任何年齡均可發病，以中老年患者多見，平均發病率約為0.22%。單純性腎囊腫可分為單發、多發，發生率隨著年齡的增長呈逐漸升高趨勢[1-2]。單純腎囊腫在無囊內出血、繼發感染或壓迫鄰近腎實質時一般無明顯臨床癥狀，常見癥狀為側腹部、背部疼痛及鏡下血尿。如果囊腫≥4 cm，應以手術治療為主[3]。手術方式包括開腹腎囊腫去頂術、傳統腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術、單孔腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術、機器人輔助腎囊腫開窗去頂術等。本文現通過meta分析比較單孔與傳統腹腔鏡手術治療腎囊腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：公開發表的國內外文獻；經影像學確診為腎囊腫；干預措施為試驗組行單孔腹腔鏡手術，對照組行傳統腹腔鏡手術；觀察指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術并發癥。排除標準：重復發表及無法獲得全文的文獻；病案報道及會議記錄等；未涉及單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡臨床療效比較的文獻；術后護理類文獻；非隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)文獻。

1.2 文獻的信息提取與質量評價 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據、維普學術、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed及Embase等數據庫，收集單孔與傳統腹腔鏡手術治療腎囊腫的國內外文獻，檢索時限從建庫至2019年3月。信息提取：閱讀文獻題目與摘要，對符合納入標準的文獻進行全文閱讀，采用統一表格獨立進行信息數據提取，有歧義的問題通過共同討論或與第2位研究者商討決定。提取信息包括：作者、發表年份、樣本含量、觀察指標及干預措施等。根據納入與排除標準，無英文文獻符合要求，因此納入文獻均為中文文獻。

1.3 納入文獻的質量評價 利用Cochrane協作網推薦的偏倚評價工具進行評價，并使用改良Jadad評分表對納入的RCT就隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出四方面進行評分，評分≥4分的RCT研究是相對高質量研究。

表1 納入研究的特征及Jadad評分

作者時間地區研究類型術式例數年齡BMI文獻質量評分林毅鋒等[4]2016年中國RCTLESS/LRCD40/4053.2±8.6/50.3±8.825.5±2.9/25.4±1.94褚冬[5]2018年中國RCTLESS/LRCD55/5543.58±8.16/44.63±8.624林雙泉等[6]2016年中國RCTLESS/LRCD37/3751.7±8.5/51.3±8.24謝文虎等[7]2016年中國RCTLESS/LRCD32/3247.44±8.61/47.12±8.584桑士仿等[8]2016年中國RCTLESS/LRCD30/3057.37±9.42/60.13±9.283朱圣煌等[9]2017年中國RCTLESS/LRCD40/4049.3±4.7/49.9±4.54斯欽布和等[10]2016年中國RCTLESS/LRCD48/4845.67±9.89/45.59±9.954程遠輝等[11]2015年中國RCTLESS/LRCD40/404張浩斌[12]2017年中國RCTLESS/LRCD42/424魏蓓蕾[13]2014年中國RCTLESS/LRCD40/4052.6±5.3/54.4±6.24朱瑞龍等[14]2013年中國RCTLESS/LRCD25/2549.84±12.41/53.24±11.9821.56±1.89/21.70±2.394楊月晃[15]2014年中國RCTLESS/LRCD40/404

RCT：隨機對照試驗，LESS：單孔腹腔鏡手術，LRCD：腹腔鏡腎囊腫去頂手術

1.4 統計學處理 采用Cochrane提供的最新RevMan 5.3軟件進行Meta分析。研究中的二分類變量資料及連續性變量資料分別采用比值比(odds ratio，OR)、均數差(mean difference，MD)作為效應指標，并對兩者合并統計效應量。異質性檢驗采用Mantel-Haenszel檢驗法，I2值越大提示異質性越明顯，對同質性較好(I2<50%)的數據采用固定效應模型，對存在異質性(I2>50%)的數據采用隨機效應模型，各數據均以95%CI表示效應量，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選文獻的信息情況 初檢相關文獻408篇，通過Endnote文獻管理軟件去重219篇，通過閱讀題目與摘要排除127篇，初步納入62篇，排除非RCT文獻50篇，最終選取12篇文獻納入Meta分析，其中英文文獻0篇，中文文獻12篇，見圖1。共938例腎囊腫患者,其中單孔腹腔鏡組469例，傳統腹腔鏡組469例。入選文獻經Jadad量表進行質量評價，評分為3～4分，入選文獻總體質量呈較高水平。見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 12篇文獻[4-15]均報道了手術時間，各研究異質性檢驗結果顯示I2>50%，因此采用隨機效應模型，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 手術時間的比較

2.2.2 術中出血量 12篇文獻[4-15]均報道術中出血量，各研究異質性檢驗結果為I2>50%，因此采用隨機效應模型，單孔組術中出血量少于傳統組，差異有統計學意義(P<0.01)。見圖3。

圖3 術中出血量的比較

2.2.3 住院時間 11篇文獻[4-9,11-15]報道住院時間，各研究異質性檢驗結果為I2>50%，因此采用隨機效應模型，單孔組較傳統組住院時間短，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 住院時間的對比

2.2.4 術后并發癥 4篇文獻[5,7,9,15]報道術后并發癥。各研究異質性檢驗結果為I2<50%，因此采用固定效應模型，兩組術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。見圖5。

圖5 術后并發癥的對比

2.3 偏倚分析 本研究中，對納入數量超過10項的指標繪制漏斗圖，手術時間、術中出血量及住院時間漏斗圖不對稱，提示有潛在性發表偏倚。見圖6～圖8。

圖6 手術時間漏斗圖 圖7 術中出血量漏斗圖 圖8 住院時間漏斗圖

3 討 論

單純性腎囊腫是泌尿外科常見的腎臟良性疾病，囊腫較小時一般無臨床癥狀，當囊腫逐漸增大壓迫腎組織或囊內出血、繼發感染時，會出現不同的臨床癥狀。治療腎囊腫的傳統方法有開腹腎囊腫去頂術、傳統腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術等，較新的技術有單孔腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術、機器人輔助腎囊腫開窗去頂術等。開放腎囊腫開窗術能在直視下完成手術，療效可靠，但手術創傷大，康復慢[16]。隨著現代微創外科技術的發展，開腹腎囊腫去頂術并不符合其要求。傳統腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術在臨床治療中已驗證了其可行性與安全性。對于新型單孔腹腔鏡，由本研究納入的文章數據分析得出，與傳統腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術更加安全，創傷更小，康復更快，其臨床療效不低于傳統腹腔鏡手術，甚至更優[4-15]。機器人輔助腎囊腫開窗去頂術的臨床研究較少，其治療效果尚需大樣本、多中心的長期隨訪及RCT予以驗證[17]。

本研究共納入12篇文獻進行Meta分析，通過比較傳統腹腔鏡與單孔腹腔鏡治療腎囊腫的療效，為推廣單孔腹腔鏡手術治療腎囊腫提供一定的臨床依據。本研究結果顯示，單孔腹腔鏡較傳統腹腔鏡手術術中出血量少，住院時間短，術后并發癥、手術時間差異無統計學意義。單孔腹腔鏡的最大特點在于其僅有一個手術切口，郭燕東等[18]認為，單一手術切口具有出血等并發癥發生率低的優勢。此外，納入文獻中單孔腹腔鏡手術的進鏡通道為臍部，皮膚較柔軟，便于手術操作，能減少術者心理負擔及精神壓力[12]，利于順利完成手術，并有效減少術中出血量[17]。單孔腹腔鏡手術出血量較少，利于術后康復。單孔腹腔鏡手術切口單一、長度較小，能減少手術對患者的創傷，減輕痛苦，術后切口美觀，康復更快，住院時間較傳統腹腔鏡手術短[19]。同時單孔腹腔鏡手術對于部分患者而言，因其創傷更小，加大了患者對手術的期待值，使患者能在手術前后保持一個良好的心態，更利于患者的康復[20]。高進[21]認為，單孔腹腔鏡手術僅經臍部做切口，能有效減少創傷、感染的發生，促使患者盡快康復。兩種腹腔鏡技術的手術時間無明顯差異，可能由于囊腫部位及大小、數量不同，術者手術經驗不同，手術器械規格不一，腎囊腫手術方式不一致等，都可能對手術時間產生影響。單孔腹腔鏡手術作為一項新技術，術者需要一定的學習時間，操作熟練度方面存在欠缺[22]。此外，由于是單孔操作，術中器械擁擠與碰撞、人體工程學不佳、喪失三角分布[23]等原因，均使單孔腹腔鏡手術操作時間延長。同時，單孔腹腔鏡技術通過單一皮膚切口放置穿刺器及標本取出，因此開腹與關腹花費時間少。兩組術后并發癥無明顯差別，可能與單純性腎囊腫危險性較低、納入的文獻較少等因素相關。通過本研究，表明單孔腹腔鏡手術更具優勢。

本研究納入的文獻質量較高，患者樣本量較多，表明研究結果較為可靠。但也存在一定的局限性：未納入英文文獻，研究結果外推性較差，對于歐美人群單孔腹腔鏡手術治療腎囊腫是否具有同樣優勢仍需進一步研究證實。