以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應用價值

胡玲

摘要目的：探討以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理在重癥監(jiān)護室（[CU）重癥顱腦外傷患者中的應用價值。方法：2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，術后均進行早期營養(yǎng)支持干預，分為兩組。對照組常規(guī)進行早期營養(yǎng)支持護理，研究組采取以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理。比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、腸內營養(yǎng)耐受性以及肛門排氣時間。結果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組傷后第7天腸內營養(yǎng)最大輸注量大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組過渡到腸內營養(yǎng)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應用價值顯著，可預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并增強患者對腸內營養(yǎng)支持的耐受性，促使其胃腸道功能早期康復，值得借鑒。

關鍵詞 循證護理;早期營養(yǎng)支持;ICU;重癥顱腦外傷;并發(fā)癥;肛門排氣時間

當前，常規(guī)護理模式依然是重癥監(jiān)護室（ICU）顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持中應用的主流護理模式，但因缺乏科學性等原因，導致其護理效果有限，無法有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等"。因此，建議在早期營養(yǎng)支持護理中融人循證護理理念，保證每一項早期營養(yǎng)支持護理均有循證依據(jù)支持，克服常規(guī)護理模式的弊端，而該思路正確與否，有待驗證。為此，特開展本次分組對照試驗，從并發(fā)癥、腸內營養(yǎng)耐受性、肛門排氣時間方面著手，對ICU重癥顱腦外傷患者行早期營養(yǎng)支持護理，分別采取不同的護理模式，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，本研究在醫(yī)院倫理學委員會監(jiān)督下進行。（1）納人標準：①首診來院，經(jīng)臨床癥狀檢查和顱腦MRI等影像學檢查明確診斷為重癥顱腦外傷。②患者均有手術指征，術后安排人ICU病房觀察。③生存期在3周以上。④臨床數(shù)據(jù)和臨床資料完整無缺。（2）排除標準：①術前存在嚴重臟器損傷者。②既往有明顯臟器器質性病變者。③有糖尿病等影響代謝的內分泌系統(tǒng)疾病者。按護理方案不同分成兩組各55例。對照組男27例，女28例;年齡20～62歲，平均（37.85±3.24）歲;損傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷13例，暴力擊打傷8例，其他1例。研究組男28例，女27例;年齡21～62歲，平均（37.64±3.11）歲;損傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷14例，暴力擊打傷7例，其他2例。兩組一.般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可作對比。

護理方法：（1）對照組常規(guī)進行早期營養(yǎng)支持護理：遵醫(yī)囑調制營養(yǎng)液，調節(jié)營養(yǎng)液輸注溫度，并提供管道維護、吸痰護理、監(jiān)測生命體征、知識宣教、床旁護理等基礎服務。（2）研究組采取以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理：提出問題、查閱文獻、檢索相關依據(jù)，制定早期營養(yǎng)支持的循證護理方案，流程以及護理措施如下：①提出循證問題：根據(jù)重癥顱腦外傷特點，提出如下3個問題：a.患者術后進行早期營養(yǎng)支持的可行性;b.選取何種營養(yǎng)支持方式最適宜;c.早期營養(yǎng)支持時間安排。②查找循證依據(jù)：a.經(jīng)國內外文獻檢索發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦外傷患者存在程度不等的責門括約肌松弛，而早期使用鎮(zhèn)靜劑等藥物可導致胃動力損傷，加上各種應激源，可導致機體產生針對應激誘發(fā)的胃腸功能紊亂的防御機制，但應激結束后1周，機體對于營養(yǎng)素吸收能力削弱。b.早期腸外營養(yǎng)支持可促使肝臟蛋白質合成，提高血清氨基酸水準，對腦內正常遞質合成有利，從而有助于神經(jīng)功能恢復。長期使用腸外營養(yǎng)支持容易引發(fā)代謝紊亂、微量元素缺乏等。腸內營養(yǎng)支持符合人體生理狀態(tài)，便于內臟蛋白質合成與代謝調節(jié)，維持負氮平衡，預防腸道菌群紊亂，增強免疫力，預防感染等并發(fā)癥，但早期實行腸內營養(yǎng)支持，患者胃腸道耐受性較低，容易并發(fā)嘔吐等癥狀，若單純實行腸內營養(yǎng)支持，存在能量不足的問題。c.重癥顱腦外傷組織器官代謝分為3個時期：a.低潮期：傷后2d內，無法有效利用營養(yǎng)素、排出代謝物，因而從低潮期后開始營養(yǎng)支持。b.高潮期：傷后2～14d，能量物質分解比較亢奮，體重急劇下降，此時提供充足營養(yǎng)支持，可滿足機體對營養(yǎng)物質需求，對術后恢復有利。c.合成期：傷后10～14d，經(jīng)試驗證明早期腸外營養(yǎng)支持比較安全，可改善腦水腫。③分析評價文獻：分析檢索文獻的科學性、結論可靠性和臨床可行性，結合患者實際情況、既往護理知識與經(jīng)驗，確定結論。④制定循證護理方案：a.營養(yǎng)支持方法：傷后2d內進行腸外營養(yǎng)支持，靜脈滴注糖、氨基酸、蛋白、脂肪等，若2d后生命體征穩(wěn)定，胃潴留量不足150mL，則開始輔助腸內營養(yǎng)支持，每日8持續(xù)靜脈滴注16h，根據(jù)患者經(jīng)濟情況配置營養(yǎng)液，溫度保持在35C，第1天為500mL，若無不良反應則增加到2000mL，速度以40～60mL/h為宜，隨后可增加到80mU/h，3～5d可增加到100～125mL/h，濃度從低到高，腸外營養(yǎng)逐漸減少直至停用。b.營養(yǎng)支持護理：腸外營養(yǎng)支持期間，置管于上腔靜脈，遵循無菌原則，采取細靜脈導管，隔日對穿刺口皮膚消毒1次，定時更換輔料，液體按量輸人，速度均勻，在24h內完成，避免靜脈滴注可刺激靜脈的藥物和高滲液，預防靜脈栓塞等并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)支持期間，選取質地柔軟、管徑適宜的硅膠胃管，經(jīng)鼻腔置入，每周更換1次，置管深度為55～65cm，床頭則配合抬高30°～40°，減輕上腹不適、肺部并發(fā)癥等。每日經(jīng)鼻腔滴注液體石蠟，進行3次口腔護理，預防口鼻腔潰瘍。觀察有無消化道出血，若有則暫停鼻飼，予以鹽水沖洗、止血處理，出血停止后再繼續(xù)。嚴密觀察有無腹瀉、便秘等并發(fā)癥，記錄大小便情況。c.心理護理：為患者和家屬解釋營養(yǎng)支持的必要性、作用、膳食種類以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解答其提出的問題，消除顧慮。d.病情監(jiān)護：注意生命體征變化，記錄24h尿量等，定期檢測肝腎功能和血糖指標等，評估其營養(yǎng)狀態(tài)。

觀察指標：①統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、栓塞、腹脹、嘔吐、腹痛、惡心等。②統(tǒng)計兩組傷后第7天腸內營養(yǎng)最大輸注量，過渡到腸內營養(yǎng)時間，以評估其對腸內營養(yǎng)耐受性。③記錄兩組術后肛門排氣時間，評估其胃腸道功能康復進程。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x+）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

兩組腸內營養(yǎng)耐受性比較：研究組傷后第7天腸內營養(yǎng)最大輸注量大于對照組，過渡到腸內營養(yǎng)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

兩組術后肛門排氣時間比較：研究組肛門平均排氣時間為（37.36±4.23）h，對照組為（48.67±5.45）h;差異有統(tǒng)計學意義（=12.158，P<0.05）。

重癥顱腦外傷指在直接或者間接暴力作用下產生的顱腦創(chuàng)傷，而不同外傷所致的顱腦損傷深淺、部位、嚴重程度等也有不同”。目前，臨床上對于重癥顱腦外傷患者主要采取手術治療，而無論何種手術，均可影響患者術后營養(yǎng)代謝、飲食等狀況凹。臨床醫(yī)生在完成對重癥顱腦外傷患者手術治療后，多安排ICU觀察，期間實行早期營養(yǎng)支持，以增強免疫力，幫助患者度過術后危險期14-9。在營養(yǎng)支持期間予以相應護理干預，有助于縮短治療時間、提高營養(yǎng)支持質量、減少并發(fā)癥，但對于護理質量要求較高。

眾所周知，提供高護理服務質量的前提是保證護理方案的科學性，而常規(guī)護理模式多根據(jù)臨床經(jīng)驗、常規(guī)流程所制定，在護理內容科學性、嚴謹性這一點有待改進16-8。相比之下，循證護理模式作為一種在循證理論基礎上發(fā)展的新興護理模式，其核心思想即運用現(xiàn)有的最好、最新的科學依據(jù)，為服務對象提供護理服務，實踐期間則是發(fā)現(xiàn)問題、尋找依據(jù)、解決問題的過程，改變了護理人員傳統(tǒng)思維、行為定式，也改變了護理人員憑直覺、憑經(jīng)驗的護理行為與習慣，對護理人員綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求！。由此可知，循證護理模式在某種意義上克服了常規(guī)護理模式的缺陷，且有助于護理人員參與治療過程，并加強醫(yī)護合作期間的協(xié)調性。因此，筆者在ICU重癥顱腦損傷患者術后早期營養(yǎng)支持中實行循證護理干預，所有關于腸外營養(yǎng)支持、腸內營養(yǎng)支持的護理操作均有循證依據(jù)支持，同時兼顧患者和家屬的心理狀態(tài)，提供心理支持，并加強病情監(jiān)護，最終制定完善科學的早期營養(yǎng)支持護理方案，實現(xiàn)預防并發(fā)癥、增強對早期營養(yǎng)支持的耐受性，完成早期恢復胃腸道功能的目標。本研究結果表明，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腸內營養(yǎng)耐受性指標優(yōu)于對照組，且肛門排氣時間也比較短，直觀體現(xiàn)了以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理的諸多優(yōu)勢。孫建蘭等也在ICU重癥顱腦外傷患者術后使用循證護理干預，結果提示循證護理組各項感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，這與本文結果一致，證明了循證護理應用于ICU重癥顱腦外傷治療中的可行性和優(yōu)越性，但筆者的研究角度與之不同，這也是本課題的新穎之處。

綜上所述，ICU重癥顱腦外傷患者治療期間適宜采取以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理，可預防并發(fā)癥，增強對營養(yǎng)支持耐受性，早期恢復胃腸道功能，值得推薦應用。

參考文獻

[1]李娟，張揚，田莉，等.循證護理在重型顱腦損傷氣管切開術患者護理中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（18）：60-62.

[2]朱瑤麗，孔凡根，朱春麗，等.早期腸內營養(yǎng)對ICU老年重癥顱腦損傷術后患者腸功能的影響[J].內科急危重癥雜志，2017，23（3）：215-217.

[3] Huang Q，Xu H，Xiao Q S.Clinical research ofdifferent analgesia methods onperianesthetic pain of patients withmoderate and severe craniocerebral injurywho have emergency operation[J].EuropeanReview for Medical & PharmacologicalSciences，2017，21（3）：88.

[5]于巖巖，山廣慧，金娜.分級護理制度對重癥顱腦外傷患者院內感染發(fā)生率及ICU入住時間的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（8）：68-70.

[6]張從會，梁瑜，吳潔，等.循證護理對ICU中心靜脈導管相關性并發(fā)癥的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：164-165.

[7] Hiquet J，Grombmonnoyeur S.Severe cranio-cerebral trauma with sequelae caused byFlash-Ball？ shot，a less- lethal weapon：re-port of one case and review of the literature[J].Medicine Science & the Law，2016，56（3）：237-240.

[8]王超.早期腸內營養(yǎng)混懸液營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素對ICU重癥胰腺炎患者血清PCT、PA、TF、AMY水平變化及預后的影響[J].醫(yī)學研究雜志，2018，47（2）：85-88.

[9]李莉，楊仲輝，魏春梅.循證護理預防ICU患者發(fā)生CVC相關性不良反應及非計劃性拔管的效果觀察[J].河北醫(yī)學2016，22（5）：845-848.

[10]孫建蘭，周洪蘭.循證護理干預對ICU重癥顱腦外傷患者院內感染的預防效果研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（10）：10-13.