原發性視網膜脫離患者玻璃體切割術前后球后血流動力學的研究

時佼佼，馬立威，韓琳，于飛鴻，肖宇婷，石棟

（中國醫科大學附屬第四醫院眼科，中國醫科大學眼科醫院，遼寧省晶狀體學重點實驗室，沈陽 110005）

上世紀七十年代初，玻璃體切割術的出現實現了顯微眼科手術的一大跨越，成為許多以前不可治愈眼病的一種不可或缺的治療手段，為眾多眼病患者帶來光明［1］。玻璃體切割術是目前網脫復位的有效手段，對于原發性視網膜脫離（retinal detachment，RD）合并玻璃體出血、合并增生性玻璃體視網膜病變的D期患者和一部分C期不能單純使用鞏膜扣帶術、合并巨大裂孔伴部分或完全后瓣翻轉等患者，施以玻璃體切割術后視網膜解剖復位率明顯提高，有研究［2-3］報道玻璃體切除術能達到85%～90%的視網膜復位率。本研究應用彩色多普勒超聲儀對17例（17眼）RD患者分別于玻璃體切割術前、硅油取出術后檢測雙眼球后動脈血流參數，分析血流動力學的改變，以及硅油取出術后血流參數與視網膜激光光凝、硅油填充時間之間的關系，進一步評估玻璃體切割術的視網膜脫離復位效果及視功能恢復作用，幫助術者選擇更佳的手術時機及手術方式。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年11月至2017年12月本科室診為單眼原發性RD的患者17例（17眼），其中男9例，女8例，年齡21～82歲，平均55.81歲，屈光度為-2.00～-16.00 D，對照眼為患者的對側眼（表1）。排除標準：視網膜血管阻塞性疾病、高眼壓癥及青光眼、雙眼屈光度相差＞3.00 D、糖尿病、高血壓等。此外所有入組患者均未有眼部手術史（鞏膜外環扎術等）、均未使用影響血液動力學藥物（鈣離子拮抗劑等）。入組患者術前需常規進行雙眼視力、前節、后節眼科查體以及驗光、眼壓、Master（或A超）、眼底照相、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等眼科輔助檢查，所有患者均于局麻下行20G玻璃體切割術，輔助30度斜鏡及頂壓器，玻切頭徹底切除玻璃體及增殖膜，解除視網膜牽拉，笛針引流抽吸視網膜下液，重水復位脫離的視網膜，眼內激光封閉裂孔，激光能量260～320 mW，激光作用時間150～200 ms，激光作用間隔時間200 ms，術畢均行硅油填充。依據視網膜復位情況，3～6個月內擇期局麻下行硅油取出術。2次術后全部患者均局部給藥1個月預防感染。手術醫師為同一人。

表1 RD眼與對照眼一般資料比較Tab.1 Clinical data of patients in RD and control groups

1.2 方法

于術前1 d及硅油取出術1周后用彩色多普勒超聲儀檢測納入RD患者的雙眼血流參數，分別于視神經顳側球后1.5～2 cm、視乳頭與視神經暗區相交叉處后2 mm、視神經暗區兩側的球后3.5 mm對眼動脈（ophthalmic artery，OA）、視網膜中央動脈（central retinal artery，CRA）及睫狀后動脈（posterior ciliary arteries，PCA）進行采樣，將采樣容積置于動脈內，盡可能平行于血流，從而減小角度引起的誤差。找到最佳多普勒頻譜后凍結圖像，測量收縮期血流峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EVD）及阻力指數（resistive indexes，RI），測量3次，取其均值記錄。同時記錄術中激光能量、激光點數、玻璃體切割術后1周眼壓、2次手術間隔時間（即硅油填充時間）。術后監測眼壓、驗光、眼前節查體、眼后節查體以及OCT，觀察視網膜復位情況。所有檢查均由同一操作者完成。

1.3 統計學分析

用SPSS 24.0進行統計學分析，計量數據用x-±s表示，采用配對t檢驗及Spearman相關分析分析數據，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

納入患者術后隨訪 3～6個月，患眼視網膜全部復位，未發現視網膜脫離復發、繼發性青光眼、并發性白內障、硅油依賴眼等并發癥。硅油取出術后1個月RD眼最佳矯正視力：0.02～0.04，2例；0.05～0.2，5例；0.3～0.8，10例（均以國際視力表為標準）。

2.2 不同時間球后血流參數對比結果

玻璃體切割術前RD眼的OA、CRA的PSV較對照眼降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。硅油取出術后RD眼OA的RI與玻璃體切割術前相比明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。CRA及PCA各項血流參數玻璃體切割術前與取油術后比較差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。硅油取出術后對側眼PSV、EVD、RI各項參數與玻璃體切割術前相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后RD眼OA的RI與激光點數及硅油填充時間呈負相關，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2～4。

3 討論

彩色多普勒超聲血流顯像技術是一種既簡便又無創的檢查手段，目前在眼科疾病的診療過程中廣泛應用。PSV 能夠反映血管充盈度和血流強度，EDV 能夠體現遠端組織的血流灌注狀態，RI 及其變化可以反映遠端血管的阻力及血管床阻力的變化情況。其中，RI 可以忽略檢測角度引起的誤差，故可作為測量血流供應最可靠的參數［4］。本研究中玻璃體切割術前 RD 眼的 OA、CRA的PSV 較對照眼降低，即血流強度減低，與王勇等［5］學者研究結果一致。網脫后視網膜的解剖結構發生異常，視網膜血液循環隨之發生障礙，隨著網脫時間延長，視網膜增殖機化牽拉，血液循環障礙、缺血缺氧加重。同時，段安麗等［6］秦利維等［7］認為網脫后眼球供血異常多與視網膜脫離時間長短有關。玻璃體切割術去除了RD眼視網膜前、視網膜下及玻璃體腔內增殖物對血管的機械性牽拉，解除了機械牽拉引起的血管阻力增大。硅油填充狀態下無法測量球后血流，該研究中硅油取出術后RD 眼 OA的RI與玻璃體切割術前相比明顯降低。

RD眼硅油取出術后，對球后血流參數與激光點數進行了Spearman相關性分析，OA的RI與激光點數呈負相關，即光凝面積越大則血流阻力越小。視網膜激光光凝可使部分血管收縮，局部血流量減少，而非光凝區血流量增加，從而使該部位的氧含量增加。網脫部位無功能的視網膜色素上皮細胞通過光凝清創及選擇性地破壞視網膜色素上皮，可能促進增強視網膜外屏障，促進液體從視網膜流向脈絡膜，使視網膜有效復位。此外，視網膜激光光凝封閉裂孔可阻止液體進入視網膜下腔，從而引起視網膜再次脫離，且光凝有長期視網膜黏附的效果［8］。

表2 玻璃體切割術前 RD眼與對照眼球后血流參數的比較Tab.2 Comparison of blood flow parameters between the eyes with retinal detachment and the contralateral eyes before vitrectomy

表3 RD眼玻璃體切割術前后球后血流參數的比較Tab.3 Preoperative and postoperative comparison of blood flow parameters for retinal detachment vitrectomy

表4 激光點數、硅油填充時間與血流參數相關性Tab.4 Correlation between the hemodynamic parameters with the number of laser shots and the time of silicone oil filling

玻璃體切割術后視網膜血管的調節受神經遞質、代謝產物、眼內填充物等多種因素的影響，其機制不明確［9-10］。有研究［11］使用激光掃描檢眼鏡技術測量硅油填充術后3～5 d的視網膜循環時間，視網膜循環時間較對側眼明顯延長，提示硅油填充對術后早期視網膜的血液循環存在一定的影響。本研究對硅油取出術后RD眼球后血流參數與硅油填充時間進行了Spearman相關性分析，OA的RI與硅油填充時間呈負相關，即在3～6個月時間范圍內硅油填充時間越長，硅油取出術后OA的血流阻力越小。因此，就遠期預后來看，硅油填充有助于改善眼球血供。有效的玻璃體切割、視網膜激光光凝以及硅油充填有助于視網膜快速再次復位，改善視網膜微循環，更早地恢復視功能。但由于本研究樣本小，隨訪時間不長，尚需進一步的前瞻性、大樣本的研究結果證實。