老年無骨折脫位頸脊髓損傷患者術后譫妄相關危險因素分析

宇洪浩，原泉

（中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱外科，沈陽 110004）

譫妄是一種急性的波動性的精神紊亂綜合征，是涉及認知功能的急性全身性損害。其特征是意識障礙、方向、記憶、思維、感知和行為能力下降［1-3］。老年患者術后譫妄的發生率和死亡率高［4］。目前對術后譫妄的研究中，普通外科手術的發生率為7%～14%［5-6］，髖部骨折的發生率為26%～61%［7-8］，關節置換術的發生率為13%～41%［8-9］。我國老年頸椎外傷患者逐年增加，目前對于老年頸椎損傷患者術后譫妄報道較少，本研究旨在探討老年無骨折脫位的頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）患者術后譫妄的發生率及可能的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年10月至2018 年1月收治的CSCIWFD手術患者663例，以年齡＞65歲，采用頸椎后路單開門微型鋼板內固定治療為標準納入。排除合并嚴重復合外傷、重度精神或神經疾病及失訪者。最終納入患者304 例。其中，男160例，女144例。年齡65～88歲，平均74.5歲。手術前1 d無禁忌證患者口服地西泮（5或10 mg）緩解緊張和焦慮。手術期間麻醉藥物為丙泊酚、異氟醚或芬太尼，麻醉醫師為同一治療組。

1.2 資料收集

發生術后譫妄的患者為譫妄組，其余為未譫妄組。收集CSCIWFD手術患者的人口學信息，包括性別、年齡、腦梗病史、酗酒史、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史和下肢血栓；實驗室資料，包括術前和術后血紅蛋白值、術前和術后白蛋白值；損傷信息，包括傷后至入院時間、入院至術前時間、高信號累及數目和損傷能量［低能量（摔倒）和高能量（車禍）］；手術資料，包括手術時間、減壓節段、腦脊液漏、美國麻醉醫師協會評分、失血量、異體血輸入量和自體血輸入量。

1.3 譫妄評定標準

以病歷記錄及護理記錄量表記錄的精神狀態信息，以譫妄診斷量表（the confusion assessment method，CAM）為標準［10］。且經心理科室醫生會診評定并復查頭部CT及神經內科會診排除新發梗塞及出血等。CAM 量表包括：（1）意識狀態急性改變或波動；（2）注意力障礙；（3）意識水平改變；（4）思維混亂。總體評估符合（1）＋（2）＋（3）或（4）即診斷為譫妄。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量和計數資料分別以±s和構成比（%）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。運用單因素和多因素logistic逐步回歸分析術后譫妄的獨立危險因素。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

304例CSCIWFD患者中有48例（15.79%）發生術后譫妄。其中，男26例，女22例，年齡65～88歲，平均74.5歲。發生時間為手術當天到手術后3 d之間，平均為1.2 d。譫妄的持續時間為1～8 d，平均為3.1 d。其中11例患者需要口服奧氮平（2.5～5 mg/d）。出院后每月進行電話跟蹤隨訪（隨訪時間為60～180 d），均未再次發生譫妄。

2.1 2組相關因素比較

2組年齡、冠心病史、酗酒史、糖尿病史、腦梗病史、傷后至入院時間、術后血紅蛋白、腦脊液漏、失血量、手術時間、術后白蛋白（P＜ 0.05）差異有統計學意義。2組患者在雙下肢血栓、性別、損傷能量、高血壓、術前入院時間、術前白蛋白、ASA評分、術前血紅蛋白、損傷累及節段、異體血輸入量、減壓節段、自體血輸入量等方面（P＞0.05）差異無統計學意義，見表1。

表1 2組相關危險因素比較結果Tab.1 Comparison of risk factors between the groups

（續表）

2.2 單因素logistic 回歸分析結果

單因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡、酗酒史、糖尿病、術后低血紅蛋白、手術時間和腦脊液漏是老年CSCIWFD后路術后發生譫妄的可能危險因素，見表2。

表2 單因素logistic 回歸分析結果Tab.2 Univariate logistic regression analysis

2.3 多因素logistic 回歸分析結果

將具有統計學意義變量納入多因素 logistic 回歸分析，結果顯示酗酒史、糖尿病，術后低血紅蛋白和腦脊液漏是老年CSCIWFD后路術后譫妄發生的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結果Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

既往對于老年頸椎術后譫妄報道較少，脊椎手術譫妄發生率為3.8%～13.6%［11-12］。本研究中譫妄發生率為15.8%.，考慮患者均為老年（平均74.5歲），因此發病率較高。本研究中男性酗酒者更多，更易發病，可能與本研究對象為東北地區男性地域及生活習慣相關。慢性酒精飲用導致額葉萎縮［13-14］和皮層低代謝［15］，額葉功能障礙與譫妄及記憶受損相關。酗酒造成的對鎮靜及鎮痛藥耐受性高，使得麻醉用藥量增加及殘余藥量增多，導致蘇醒期譫妄發生［16］。

老年頸脊髓損傷患者大多伴有上肢功能障礙，傷后影響進食，造血以及代償能力較差。老年患者多合并椎管狹窄，在開門后會在骨面存在術后緩慢失血，術后存在隱性失血。KAWAGUCHI等［11］及MARCANTONIO等［5］提出，紅細胞壓積＜30%的患者有術后譫妄的風險。低濃度的血紅蛋白和低血細胞壓積可能會減少大腦的氧氣供應并導致術后譫妄。譫妄本身還會影響術后進食，導致惡性循環。

頭痛、惡心、低鈉與術后譫妄相關，當腦脊液漏超過500 mL/24 h，通常會出現以上癥狀［17］。腦內血流分布會受到低顱壓影響，研究［18］報道，部分腦脊液漏患者發現引起間腦和腦干急性移位，導致停滯深部腦結構中的靜脈引流導致嚴重的腦干腫脹和靜脈充血，從而出現神經癥狀。糖尿病史也是發生術后譫妄的危險因素，國內研究［19］報道，術后譫妄患者頂葉、顳葉和額葉葡萄糖代謝降低，而額葉功能障礙和記憶受損及譫妄相關。老年頸椎外傷患者常合并糖尿病，由于應激反應以及激素使用等會導致血糖異常變化，糖尿病患者圍術期更需要嚴密監測及控制血糖。

對于發生術后譫妄患者，應給予心理科及神經內科的共同治療，在心理科指導下，予以少量鎮靜劑并嚴密監控。要積極控制老年患者身體營養狀態以及基礎疾病，尤其注意血糖監控，術前進行心理疏導及心理干預，多學科協作制定個體化治療鎮痛及麻醉方案。此外，手術前改善身體狀況對于防止譫妄發生非常重要。