動脈瘤夾閉術后顱內感染臨床分析

王 康 黃 戈 李小輝 李智斌

江門市中心醫院，廣東 江門 529000

顱內感染是神經外科最常見的術后并發癥之一，如果控制不當，往往帶來較嚴重的后果，深刻影響患者的預后及轉歸。顱內動脈瘤患者術前常有不同程度的意識障礙，且蛛網膜下腔出血可導致顱內外一系列嚴重的病理生理改變，如果術后合并顱內感染常帶來較嚴重的后果，不但增加患者的身心痛苦和經濟負擔，還會嚴重影響其預后。

1 對象與方法

1．1一般資料收集2015-08—2018-05治療的25例動脈瘤夾閉術后合并顱內感染患者為研究組，男15例，女10例，平均年齡61.3歲。其中前交通動脈6例，大腦中動脈瘤例11例，后交通動脈8瘤。破裂動脈瘤19例，未破裂動脈瘤6例。手術時間<3 h 13例，3～4 h 9例，>4～5 h 3例。選擇同期接受開顱夾閉術但未發生顱內感染的92例動脈患者為對照組。2組年齡、性別、是否破裂一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

顱內感染診斷標準：(1)腦膜刺激征陽性，合并發熱、頭痛、嘔吐、精神差等臨床表現；(2)腦脊液常規生化檢查：外觀渾濁，糖低、氯化物低，WBC升高，蛋白含量高；(3)腦脊液細菌培養結果陽性，此為診斷金標準。

1．2治療方法在無明顯其他原因情況下，出現診斷標準(1)所描述的情況時，應高度懷疑顱內感染，盡早行腦脊液常規、生化及細菌學檢查，且盡量在使用抗生素之前留取標本有助于提高細菌培養陽性率。一旦(1)(2)項符合，即改用經驗抗感染治療方案美羅培南或頭孢曲松鈉他唑巴坦+萬古霉素，同時行腰大池引流術或腦室外引流術，每天引流量控制100～200 mL，定期復查腦脊液結果，待腦脊液細菌培養結果出來后，根據藥敏結果調整抗生素使用。

停藥及治愈標準：(1)臨床癥狀改善，腦脊液常規、生化檢查基本正常，體溫正常1周以上；(2)連續3次腦脊液培養結果陰性。

腦脊液漏包括腦脊液切口漏、腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、皮下積液、引流管滲液。

抗生素使用不合理范圍：(1)無預防性使用抗生素；(2)選用透過血腦屏障差的抗生素；(3)有細菌培養結果時無根據藥敏結果及時選用敏感抗生素；(4)患者臨床癥狀加重、可疑顱內感染是仍選用低級別抗生素。

術后放置外引流包括皮瓣下引流、腰大池引流、腦室外引流、血腫腔引流。

2 結果

2．1一般情況25例患者中11例符合診斷標準(1)+(2)，14例符合診斷標準(1)+(2)+(3)。細菌培養結果陽性14例，分別是表皮葡萄球菌2例，溶血鏈球菌2例，金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例，大腸埃希菌3例，鮑曼不動桿菌1例，奈瑟菌1例，陰溝腸桿菌1例，銅綠假單胞菌1例，棒狀桿菌1例。

2．2恢復情況24例感染得到治愈，17例合并繼發性腦積水，10例行腦室腹腔分流術，1例死亡。平均使用抗生素27.8 d，平均住院時間39.6 d。25例患者中11例單純行腰大池引流，6例行腦室外引流，2例同時行腰大池引流加腦室外引流，其余患者行腰椎穿刺術。

2．32組相關情況比較見表2。

3 討論

顱內感染是開顱術后常見的嚴重并發癥，是導致神經外科患者術后再入院的重要因素[1-2]。有文獻報道我國開顱術后總體顱內感染的發生率為2.6%～5.43%[3-4]。顱內感染如果處理不及時和不恰當，會對患者的生命安全及預后產生嚴重影響[5]，不但加重患者經濟負擔，還會增加死殘率。神經外科術后顱內感染的高危因素包括急診手術、手術時間長、顱腔的密閉性破壞、傷口縫合及護理不當、腰大池引流或腦室外引流等侵襲性操作、抗生素使用不當等[6-8]。研究[9]發現，手術時間<4 h者，顱內感染率6.9%；>4 h者顱內感染率21.3%，且手術時間與感染率平行增加。其中危險最大的因素是腦脊液漏，有研究發現腦脊液漏的患者發生顱內感染的危險增加6.12倍[10]。張揚等[11]研究發現，對神經外科Ⅰ類切口預防性使用抗生素可使術后顱內感染率降低一半左右(從9.5%降至5%)。MA等[12]研究發現，在進行鎖孔手術的患者中，唯一獨立的感染危險因素是缺乏預防性使用抗生素。

表1 2組一般資料比較

表2 2組術前GCS、急診情況、手術時間、腦脊液漏、抗生素使用及引流情況比較

正常的顱腔是由顱骨和腦膜封閉的密閉容器，對外界細菌入侵具有天然屏障作用。腦膜間的蛛網膜下腔流動著腦脊液，對腦組織進行保護。當顱腔完整性遭受破壞，蛛網膜下腔與外界相通，細菌可逆行侵入顱內，隨腦脊液循環在顱內播散，釋放毒素并造成不同程度炎性反應，甚至對患者生命構成嚴重威脅。據統計，絕大多數顱內感染發生在術后2周內，考慮與顱腔正常密閉保護作用被破壞、機體抵抗力受損有關，如垂體瘤術后顱底修補不全常產生腦脊液鼻漏和顱內感染并發癥。開放性顱腦外傷也容易并發顱內感染。動脈瘤夾閉術中也需暫時開放顱腦，手術時間越長，細菌污染機會越多；在開顱過程時硬膜損壞及縫合不嚴密，術后引流管破損或放置時間長，均可破壞顱腔密閉性，增加顱內感染的概率。一項大樣本、多中心研究顯示，腦室外引流持續時間>12 d，發生細菌性腦膜炎的風險會增加約10%，而7～10 d內更換引流管繼續引流的患者顱內感染的風險可降低約3%。

圍手術期抗生素使用對降低開顱術后顱內感染發生具有重要作用[13-14]。既往研究表明，G+菌為神經外科術后顱內感染主要致病菌，考慮與其為主要皮膚定植菌有關[15-16]；而G-菌多來自于呼吸道或泌尿系統，提示這些感染可能與醫源性感染有關[17]。由于開顱術后預防性抗生素的使用，腦脊液細菌培養并非都能獲得陽性結果，故在早期多依賴臨床經驗診斷顱內感染。如臨床癥狀及腦脊液常規、生化檢查結果高度懷疑顱內感染，在腦脊液細菌培養結果未出前應根據經驗給予合適抗生素治療。常用抗生素包括針對G-菌為主的頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮，亞胺培南、美羅培南及針對G+菌為主的萬古霉素、利耐唑胺等，根據臨床癥狀輕重選用或聯用不同種類抗生素。不合理抗生素使用包括選用抗生素不當和療程不夠。以往的顱內感染治療多采用大劑量抗生素靜滴，但已被證實單純使用某種抗生素治療往往難以達到理想抗感染效果，還可能誘發條件致病菌及耐藥菌[18]。

腦脊液引流對降低顱內壓，廓清炎性介質、減少遠期腦積水發生及縮短抗生素療程具有重要作用[19]。近年來越來越多的觀點認為，早期、足量、有效及規范的抗生素治療輔以腦脊液引流是提高顱內感染治愈率的關鍵[20-21]。顱內動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔出血往往造成顱內一系列病理生理改變，包括腦脊液性狀改變、腦積水、發熱、內分泌改變等，加上患者合并不同程度意識改變、抵抗力下降、手術的應激等，如術后再遭到顱內感染打擊顯然將加重病情。盡早行腦脊液引流可早期有效清除蛛網膜下腔及腦室病原菌，降低局部炎癥反應，從而縮短感染控制時間及提高感染控制效果。腦脊液引流途徑包括腦室外引流及腰穿、腰大池引流，部分病例還可通過局部鞘內給藥提高腦脊液中藥物濃度，從而提高抗感染治療效果[22-23]。需注意的是，腦脊液引流途徑本身有加重顱內感染的可能，需定期傷口換藥護理，定期復查腦脊液實驗室檢查，腰大池引流放置時間一般不超過1周，腦室外引流放置時間不超過2周，超過時間需及時拔除或更換引流裝置。

不同患者開顱術后發生顱內感染的風險存在明顯的個體差異[24-25]。本研究發現，顱內感染組有更低的GCS評分，提示患者術前狀態越差，顱內感染發生率越高，患者對感染的抵抗力也可能會影響感染的發生及預后[26]。有研究對5 405例神經外科手術患者分析發現，合并糖尿病與神經外科術后顱內感染有等關，而與性別、年齡、手術前后長期使用抗生素無關[27]。ABODE等[28]研究也發現糖尿病是開顱術后手術部位感染的高危因素。一組100例樣本的研究表明[29]，未破裂和未嚴重破裂的動脈瘤行夾閉術后有較低的感染發生率和較好的預后。本研究中顱內感染發生率較高，考慮與動脈瘤嚴重破裂的高危患者較多有關。HOOGMOED等[30]報道一組209例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，48例(23%)患者疑似腦室炎并采用經驗性抗生素治療，其中11例(5%)腦脊液培養陽性。

導致顱內感染發生可能是單種危險因素所致，也可能是多因素聯合作用所致。本研究提示，動脈瘤夾閉術后顱內感染與急診手術、手術時間、腦脊液漏、抗生素使用不合理、術后放置外引流等多因素有關。然而作為回顧性分析，本次研究樣本量較小，觀測指標難以完全統一，仍需積累更多資料提高研究結論可靠性。作為神經外科醫師在圍手術期各個環節均應加強對顱內感染的防治，重視預防為主，早發現、早診斷、早治療。神經外科術后遇到反復發熱情況應盡早行腦脊液檢查排除顱內感染，一旦確診，及時、規范、有效的抗生素治療加上腦脊液引流是治療顱內感染的關鍵。