立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果觀察

譚澤梁 蔡成柱 陳 越 何芷怡 鄧炎生

茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科，廣東 茂名 525000

高血壓腦出血發(fā)病急驟，經(jīng)內(nèi)科保守治療難以取得滿意效果，致殘率與病死率一直居高不下[1-4]。然而，外科開顱血腫清除手術(shù)的創(chuàng)傷性相對較大，并發(fā)癥多，加之適應(yīng)證范圍窄、患者耐受性差、預(yù)后差且治療費用高，一直難以被此類疾病患者及其家屬所接受[5-8]。近年來隨微創(chuàng)理念的不斷深入發(fā)展，微創(chuàng)及微侵襲治療技術(shù)已在高血壓腦出血疾病臨床診治中不斷開始應(yīng)用，并有成為主流療法的趨勢[9-13]。本研究主要探討立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取茂名市人民醫(yī)院2017-01-2018-09收治的100例高血壓腦出血患者為研究對象，依據(jù)采治療方法不同分為立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療組(觀察組)及經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療組(對照組)，每組50例。納入患者均符合臨床對于高血壓腦出血診斷的標準，同時經(jīng)頭顱CT檢查確診。觀察組男28例，女22例，年齡43～82(60.7±9.3)歲，患者血腫量32～80(42.7±17.3) mL。對照組男27例，女23例，年齡42～81(60.8±9.6)歲，血腫量31～85(43.3±18.5) mL。2組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入患者均簽署知情同意書，排除合并嚴重心、肺衰竭患者及有明顯腦疝形成、腦中線結(jié)構(gòu)偏移>2 cm患者，納入患者于發(fā)病后的手術(shù)時機定為6～24 h行手術(shù)治療。研究經(jīng)院倫理學委員會批準。

1．2方法(1)觀察組行立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。術(shù)前令患者行仰臥位或半坐臥位，選用深圳安科ASA-620型立體定向儀，裝上頭架的基環(huán)和坐標尺，并進行頭顱CT檢查，在南方PACS影像系統(tǒng)取血腫的最大平面為定位平面，取血腫中心為穿刺靶點，計算出靶點的坐標X、Y、Z，大部分患者選擇同側(cè)額葉作為穿刺點，眉弓連線上10 cm，頭皮中線旁2.0～2.5 cm處作為穿剌入路點，避開額竇以及上矢狀竇。術(shù)中進行常規(guī)消毒、鋪巾，按照CT定位計算出的X、Y、Z等坐標數(shù)值在頭基環(huán)上按循序安裝好左、右耳環(huán)，弓形架等。局部麻醉，在穿刺點縱向切開約1 cm切口，并應(yīng)用骨科電鉆鉆破顱骨，更換手鉆擴大骨孔，確認穿破腦膜后，用立體定向儀自帶的血腫穿刺鋼針，在定向儀指引下緩慢穿進設(shè)定的坐標靶點。用20 mL注射器抽吸，負壓不能過大[14-19]。如出血時間較早，血液凝固的情況下，可以應(yīng)用儀器自帶的血腫粉碎針進行抽吸。計算抽出的血腫量，以不超過腦血腫量的70%為宜，如果抽出的陳舊血含有白色腦組織，即停止抽吸[20-26]。當抽出新鮮血液說明腦內(nèi)血腫腔存在活動性出血，此時應(yīng)停止進行抽吸，應(yīng)用0.05%濃度去甲腎上腺素+冷凍生理鹽水進行反復(fù)沖洗，直至沖洗液呈清亮色。抽吸完畢，用12F硅膠腦室引流軟管在定向儀的指引下穿入血腫腔的靶點，引流管置入后縫合頭皮將其固定，外端連接三通閥以及一次性引流裝置。對于未見活動性出血的患則每天經(jīng)三通閥側(cè)臂注入尿激酶溶液(2萬～4萬U尿激酶溶+3 mL生理鹽水)，于4 h后將三通閥打開引流，q8h，直到復(fù)查CT提示血腫完全清除。(2)對照組行經(jīng)顳部硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，術(shù)前患者取仰臥位，且頭偏向健側(cè)[27-31]。根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果于顳部選擇血腫最大層面中心作穿剌靶點，同時測量穿剌入路點至血腫的遠端距離，表示為穿刺的深度，通過美藍標出穿剌點。術(shù)中進行常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)局部浸潤麻醉后選擇YL-1一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針垂直穿剌，通過10 mL注射器回抽暗紅色陳舊不凝血且血中不含腦組織的狀態(tài)，作為引流管最佳進入位置[32-40]。后續(xù)處理同觀察組。

1．3觀察指標觀察各組治療前后神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量情況，對比血腫清除情況、療效以及并發(fā)癥情況。所有術(shù)后患者均隨訪3個月，神經(jīng)功能缺損程度通過《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準》評定，NIHISS評分分值越高表示患者的神經(jīng)功能缺損程度相對越嚴重。生活質(zhì)量依據(jù)日常生活能力分級法(ADL)評定，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。血腫清除情況通過CT復(fù)查判斷，血腫清除率分≤50%、51%～79%及≥80% 3個等級，治療效果分別分為治愈、顯效、進步、無變化、惡化以及死亡6個等級進行區(qū)分，治療總有效率=(治愈+顯效+進步)/總例數(shù)×100%[6]。

1．4統(tǒng)計學方法通過SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間對比行t檢驗；計數(shù)資料對比采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1治療前后2組神經(jīng)功能缺損狀況以及ADL評分比較2組神經(jīng)功能缺損評分在經(jīng)治療后的3個月均顯著降低(P<0.05)，ADL評分均顯著升高(P<0.05)；觀察組神經(jīng)功能缺損評分治療后相比對照組顯著更低，ADL評分治療后相比對照組顯著更高(P<0.05)。見表1。

2．22組臨床治療效比較觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．32組治療后血腫清除情況比較觀察組血腫清除率≤50%的患者占比較對照組更低，血腫清除率≥80%的患者占比較對照組更高(P<0.05)，血腫清除率51%～79%的患者對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損狀況以及ADL評分對比

注：與治療前比較，*P<0.05

表2 2組臨床效果對比 [n(%)]

表3 2組治療后血腫的清除情況對比 [n(%)]

2．42組隨訪期間并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后隨訪1例發(fā)現(xiàn)再發(fā)出血，1例硬膜外血腫，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%；對照組術(shù)后隨訪7例發(fā)現(xiàn)再發(fā)出血，4例硬膜外血腫，并發(fā)癥發(fā)生率22.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是一類最常見的腦血管病[41-44]，對于高血壓腦出血患者行安全、有效手術(shù)治療方法對病死率與致殘率方面具有積極意義[45-50]。臨床確定高血壓腦出血的手術(shù)方式時，應(yīng)結(jié)合腦出血患者出血的具體部位、身體情況、出血量等相關(guān)因素進行考慮[51-54]。目前常用微創(chuàng)或微侵襲的手術(shù)方式主要包括內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)、立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫液化引流術(shù)以及硬通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除液化引流術(shù)等[55-56]，其中小骨窗開顱顯微手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等需經(jīng)全麻治療，且術(shù)中需于顱骨上打開2～4 cm直徑的骨瓣(骨窗)，并在腦組織上打開造瘺通道，此類方法的創(chuàng)傷性仍相對較大，且手術(shù)耗時較長。立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療以及硬通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺液化引流術(shù)的臨床應(yīng)用價值更高[13]。選擇前額血腫縱軸入路，引流管與所有的側(cè)孔及血腫接觸面相對較廣，術(shù)中通過抽吸可抽出其中部分液態(tài)血腫，能使顱內(nèi)壓有效降低，并減輕血腫對于周圍的腦組織壓迫情況，使血腫得以快速液化及充分引流[57-58]。且引流管材料選擇優(yōu)質(zhì)硅膠，以帶側(cè)孔盲端作為前端，在進管過程中能使腦組織與神經(jīng)纖維有效分離，對于腦的損傷較小。由于額葉前部在大腦中屬于相對非重要的功能區(qū)，大血管的分布較少，經(jīng)由額葉置管可有效避開外側(cè)裂血管區(qū)，從而提高穿刺安全性。本研究顯示，觀察組ADL評分、血腫清除率以及總有效率較對照組更高，且在神經(jīng)功能缺損評分以及并發(fā)癥發(fā)生率上較對照組更低，提示立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的治愈率相對較高、療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少。