多元化健康教育對肺癌術后患者疼痛程度的影響

孔輕輕 沙永生

（天津醫科大學腫瘤醫院國家腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

肺癌患者術后因疼痛不敢深呼吸、咳嗽排痰及早期活動，可增加肺不張、肺感染、心血管意外等并發癥的發生[1，2]，圍術期急性疼痛控制不足可以導致術后慢性疼痛[3]，甚至致死、致殘等危害[4]，嚴重影響患者的生活質量。盡管世界衛生組織、美國疼痛學會的臨床實踐指南指出了有效疼痛管理的策略，但目前國內外研究表明，對于術后有效疼痛管理的策略未能在臨床中得到廣泛應用[5，6]，術后仍有超過75%的患者經歷中重度疼痛，80%的患者反映鎮痛不足[7，8]。研究表明術后疼痛管理不到位，很大程度上是由于疼痛教育不到位[9]。目前臨床上對疼痛的健康教育缺乏趣味性，隨著醫學模式的轉變和信息化的發展，健康教育也應向多元化發展。本研究嘗試采用漫畫、視頻播放、知識講座的多元化形式，對肺癌術后患者進行干預，現匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1 至10月行手術治療的非小細胞肺癌患者200 例。納入標準：①年齡≥18歲，能正確理解視覺模擬評分法（VAS）的患者；②CT示無肺門及縱膈淋巴結轉移，未侵犯周圍器官者；③無心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；④既往無疼痛經歷，無鎮痛藥物過敏史者；⑤未曾接受過肺部手術或放化療者；⑥患者自愿參與并簽署知情同意書。排除術中及術后出現肺感染、肺栓塞、呼吸衰竭、心衰、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥者[10]。按照時間順序分組，2017年1 至 5月的 100 例為對照組，2017年6至10月的100 例為觀察組。

1.2 研究方法 兩組患者均給予全身麻醉誘導用藥；術后72 h 內均使用靜脈自控鎮痛泵 （Patient controlled intravenous analgesia，PCIA），其藥物配制與參數設置均相同； 術后第1 天起均給予氟比洛芬酯100mg 靜脈輸注q12 h，持續3 天；患者疼痛評分為4～6 分及以上，難以忍受時，遵醫囑給予嗎啡10mg ih；責任護士分別于入院時、術前1 天、術后返回病房后至出院前對患者及家屬進行疼痛教育。

1.2.1 對照組 采用現有的健康教育方案，對患者及家屬進行口頭宣教，發放普通黑白宣教手冊。內容包括：術后疼痛原因，疼痛控制不足的危害，鎮痛藥物應用及不良反應如何應對等。

1.2.2 觀察組 采用自制漫畫式彩色版宣教手冊、視頻及疼痛知識講座等多元化形式，對患者及家屬進行疼痛教育。

1.2.2.1 漫畫式彩色版宣教手冊及視頻的制作 本研究以美國疼痛協會 （APS） 和美國麻醉醫師協會（ASA）發布的《術后疼痛管理指南》2016 版[8]；加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）發布的《最佳護理實踐指南：疼痛評估與管理》2013 版[11]；美國臨床指南網站（NGC）發布的《老年患者急性疼痛管理指南》2016 版[12]為參考，由 3 名主管護師共同編制，經過疼痛管理培訓的護士長及主任醫師修改，制定了《圍手術期疼痛知識手冊》。內容包括：術后疼痛原因；疼痛管理流程；疼痛控制目標；疼痛控制不足的后果；疼痛如何評估；疼痛如何報告；PCIA 泵的原理及應用方法；鎮痛藥物如何應用，有何不良反應及如何應對；非藥物鎮痛方法；出院后鎮痛藥物應用方法等。

將《圍手術期疼痛知識手冊》文字材料改編成彩色漫畫圖譜，采用通俗易懂的語言，以一名身患肺癌的老大爺為主人公，講述了其從入院、術前檢查、術前準備、手術室階段、術后重癥室階段、術后轉出重癥室及出院前階段的故事，其中穿插著疼痛相關知識。由經過培訓的醫護人員演示，經錄制、剪輯、配音，圖片并輔助文字解說、旁白等制成視頻，并經3位護理及醫療專家進行評定。

1.2.2.2 多元化健康教育方案的實施 ①入院時，責任護士評估患者及家屬對疼痛的了解程度，根據評估結果進行個體化教育，包括如何正確評估疼痛，鼓勵并教會患者正確表達疼痛等。發放漫畫手冊，每天下午14:00～15:00 病房電視播放視頻，視頻播放期間，責任護士及時對患者及家屬提出的疑問進行詳細講解。②術前1 天，對即將手術的患者及家屬進行疼痛知識講座，包括術后出現疼痛的原因，疼痛控制的目標，疼痛控制不足的危害，多模式預防性鎮痛的方案，鎮痛藥物的作用及副作用，不良反應的解決方法等，并進行詳細的講解和答疑。③手術全麻清醒后至出院前，根據患者的情況，責任護士隨時向患者及家屬進行針對性的個體化疼痛教育，包括鎮痛藥物及PCIA 的應用，如何應對惡心嘔吐便秘等不良反應，非藥物鎮痛方法等。④出院前1 天，根據患者的疼痛情況，責任護士向患者及家屬講解出院后鎮痛藥物使用注意事項等。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者疼痛知識水平 根據相關文獻[9]，自行設計調查問卷，包含兩部分：①一般資料包括患者的年齡、性別、職業、受教育程度等；②患者對疼痛知識的了解情況，共8 個條目，每個條目4 個選項：不知道，基本知道，大部分知道，完全知道，分別為1～4分，總分為8～32 分，得分越高表明研究對象疼痛知識水平越高。該問卷內容效度指數（CVI）為0.886，內部一致性效度 Cronbach’s α 系數為 0.763，重測信度為0.833，具有良好的信效度[9]。入院時及出院前，由研究者對患者進行干預前后的問卷調查，當場發放，當場收回。

1.3.2 術后疼痛程度 采用VAS 評價兩組患者全麻清醒后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的疼痛程度[13，14]。VAS 分值介于 0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為不可忍受的劇烈疼痛。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0 軟件進行數據分析，人口社會學資料等計數資料采用χ2檢驗，疼痛評分、疼痛知識得分等計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗；不同時間點疼痛評分采用重復測量方差分析進行比較，所有檢驗均采用雙側檢驗，以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料的比較差異均無統計學意義（P﹥0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 疼痛知識得分比較 結果顯示，干預前，兩組患者疼痛知識得分差異無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者在“除了止疼藥，還有其他止疼方法”方面差異無統計學意義（P=0.204），其余方面，觀察組患者疼痛知識得分均高于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05），見表2。

2.3 術后疼痛程度比較 結果顯示，兩組患者術后6 h、72 h 疼痛評分差異無統計學意義 （P=0.454），觀察組患者術后12 h、24 h、48 h 疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05），見表3。采用重復測量方差分析，兩組的組間效應及時間效應差異均有統計學意義（P﹤0.05），干預與時間因素不存在交互效應（P=0.472），見表3。

3 討論

3.1 多元化健康教育能有效提高肺癌患者的疼痛認知 本研究結果顯示，入院時兩組患者均缺乏疼痛知識，知曉情況無統計學差異，經多元化健康教育后，干預組患者出院前的疼痛知識得分明顯高于對照組患者，差異有統計學意義，與相關研究結果一致[15,16]。分析原因，在臨床工作中疼痛教育主要由護士承擔，護士大多數是通過學術期刊，專業知識講座，臨床實踐，崗前培訓等途徑學習疼痛相關知識，缺乏規范性和系統性[17]。目前國內外對患者進行的疼痛教育還不夠規范、系統[18]，現有的疼痛教育形式單一，信息量大，患者及家屬對其記憶和理解程度受限，影響了健康教育的效果。本研究在積極循證的基礎上，結合臨床實踐，制定了疼痛教育手冊，將專業語言文字描述的知識改編為漫畫手冊和視頻短片，以動態連續、直觀形象、圖文并茂的形式展示出來，不僅有助于患者理解及掌握疼痛治療與護理的相關知識，直觀的認識疼痛控制的益處；而且發揮了可重復性、標準化等優點，避免了護士因知識結構參差不齊以及溝通能力不同而導致的差異，提高了護理健康教育的有效性，有效的提高了患者的疼痛知識水平。

表2 兩組患者干預前后疼痛知識得分比較（）

表2 兩組患者干預前后疼痛知識得分比較（）

項目 干預前 t P 干預后 t P觀察組（n=100） 對照組（n=100） 觀察組（n=100） 對照組（n=100）手術后疼痛是避免不了的 2.14±1.00 2.12±0.86 0.152 0.879 2.51±1.06 2.17±0.88 2.473 0.014手術后疼痛可導致許多并發癥 2.16±1.11 2.29±0.91 0.906 0.366 2.56±1.15 2.26±0.96 2.004 0.046術后疼痛是疾病變得不好的現象 2.16±0.98 2.18±0.88 0.152 0.880 2.62±1.09 2.23±0.85 2.491 0.014止疼藥沒有辦法控制術后疼痛 2.19±0.98 2.21±1.02 0.141 0.888 2.52±1.10 2.23±0.85 2.090 0.038止疼藥要很容易成癮 1.85±0.88 1.87±0.81 0.167 0.868 2.55±0.99 2.11±1.03 3.076 0.002止疼藥會引起很多不良反應 2.05±0.88 2.03±0.94 0.156 0.877 2.88±1.09 2.39±0.96 3.378 0.001止疼藥應該留在最疼時打 2.04±0.85 2.06±0.85 0.166 0.868 2.49±1.05 2.13±0.88 2.624 0.009除了止疼藥，還有其他止疼方法 2.19±1.04 2.24±0.87 0.369 0.712 2.46±1.07 2.26±1.15 1.274 0.204總分 16.78±3.00 17.00±3.36 0488 0.626 20.59±4.07 17.81±3.27 5.328 <0.001

表3 兩組患者術后各時間點的疼痛評分比較（）

表3 兩組患者術后各時間點的疼痛評分比較（）

組別 例數 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h F 時間 P F 干預 P F 交互 P觀察組 100 4.66±0.92 4.02±0.96 3.77±0.93 2.52±0.75 2.52±0.82 18.584 ＜0.001 185.718 ＜0.001 1.262 0.284對照組 100 4.75±0.77 4.33±1.00 4.10±1.06 2.81±1.04 2.58±0.92 t 0.748 2.237 2.341 2.262 0.485 P 0.454 0.026 0.020 0.025 0.628

3.2 多元化健康教育能有效減輕肺癌患者術后的疼痛程度 本研究結果顯示，干預組患者在術后12 h、24 h、48 h 的疼痛程度明顯低于對照組，兩組組間效應差異有統計學意義，與相關研究結果一致[18,19]，可能與患者疼痛認知提高有關。當患者疼痛時，會準確的表達其疼痛級別，及時反饋給醫護人員，通過實施合理的鎮痛措施而緩解疼痛，進而患者對疼痛的認知會進一步發生改變，有助于疼痛管理的連續性，使術后鎮痛效果顯著提高。在時間效應方面，兩組患者的疼痛程度均呈現下降趨勢，表明隨著時間的推進，患者的疼痛程度也逐步得到緩解。分析原因，肺癌患者術后疼痛主要來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后留置胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激[20]，隨著胸腔引流管的拔除，患者的疼痛也隨之得到緩解。此外，本研究顯示干預與時間因素間不存在交互效應，分析原因可能是因為教育可以使患者疼痛知識更新，然而并不一定改變患者對疼痛治療的信念及行為，與相關研究結果一致[21]。

疼痛教育是影響肺癌術后患者疼痛管理的關鍵因素，本研究從疼痛教育的內容、方法、形式等方面進行了改進，有效提高了患者的疼痛知識水平，有助于緩解患者的術后疼痛程度。本研究由于干預時間較短，未從患者疼痛的信念及行為角度進行分析，今后需延長干預時間繼續深入研究。