心衰單元在心衰患者中應用的效果觀察

王慧

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

心衰是一種病情危重且致死率及致殘率較高的疾病。美國研究數據顯示，45 歲以上人群中每年新增心衰患者82.5 萬[1]。我國35～74 歲人群中心衰的發病率為 0.9%[2，3]。研究顯示，多學科管理方案的心衰單元可顯著降低患者的心衰致殘率、致死率及再入院率[4]。本研究旨在探討心衰單元在心衰患者中應用效果，為護理服務流程的整合和再造提供新的方案。

1 臨床資料

選擇2017年1月—2018年1月于我院住院治療的心衰患者167 例。根據心衰單元建立的時間節點(2017年6月 1 日)，分為觀察組 83 例和對照組 84例。心衰患者的納入標準： ①左室射血分數小于45%，且符合紐約心功能分級III-IV 級；②符合難治性心衰診斷標準； ③具有正常的表達能力以及書寫能力。排除標準：①重癥感染患者；②惡性腫瘤患者；③血液性疾病患者；④甲狀腺功能異常的患者。詳見表1。

2 護理方法

2.1 對照組 對照組患者行常規護理，具體方案采用傳統的醫生主導護士護理的模式，可隨時進行護理治療，沒有時間限制。常規護理內容包括吸氧、體位、開放靜脈通路、記錄出入量、活動護理、健康宣教以及監測生命體征等。

2.1.1 心理護理 對于心衰患者以及家屬，護理人員詳細講解疾病知識以及并對疾病的管理進行指導，主要內容包括健康的生活方式、平穩的心理狀態、規避誘因、規范的服用藥物等，通過上述與患者的交流溝通，提高患者對自身疾病的認知水平，使患者充分意識到配合治療及護理工作的重要性[5]。

2.1.2 飲食管理 告知患者攝入低鹽低脂膳食的重要性，并限制入量；避免食用刺激性食物；不宜過飽，少吃多餐；適量增加纖維素攝入，必要時加用通便藥物，謹防便秘，規避急性左心衰的誘發因素[6]。

2.1.3 基礎護理 對于急性期或病情不穩定患者，叮囑患者絕對臥床休息并嚴格限制體力活動，同時幫助患者選擇半臥位，應用氣墊床避免壓瘡出現，同時根據患者病情可以選擇鼻導管吸氧或者面罩吸氧。心功能穩定時，鼓勵患者從床邊小坐開始逐步增加有氧運動，從而改善活動耐量。

2.1.4 心衰誘因護理 感染是誘發心衰最重要的誘因，特別是呼吸道感染，因此，經常通風保持監護室內空氣清新；監測患者是否存在發熱、咳嗽咳痰等感染癥狀，必要時給予抗感染治療。容量負荷也是心衰的重要誘因之一，嚴格控制輸液速度，避免出現急性左心衰。另外，心律失常也是心衰的重要誘因之一，密切關注患者的心電監護情況，監測患者心率、心律、血壓、呼吸、氧合以及脈搏等指標。

2.2 觀察組 觀察組患者采取心衰單元護理模式。心衰單元包括院前－院內－院外延續護理三個階段的護理路徑。

2.2.1 院前護理 是指120 急救車上的護理工作人員，是最先接觸患者的醫療工作者，協助醫生詢問病史以及完善院前心電圖, 并由醫生完成初步診斷，若診斷為急性心衰，護理人員迅速建立靜脈通路，及時給予以急救藥物，同時積極監測患者的生命體征，并通過遠程傳輸系統通知院內急救人員準備待命。

2.2.2 院內護理 首先對急診護士進行心衰單元培訓，包括掌握心肺復蘇、氣管插管、除顫儀器的使用以及深靜脈置管術等急救措施，同時掌握心衰的診治流程；此外，對自行來院患者進行快速分診護理，并開通綠色通道進行及時救治。對于120 轉運的患者，當收到遠程傳輸信息后，護理人員及時準備救治設備，隨時待命。

2.2.3 院外延續性護理 初始階段 （住院期間）：錄入患者所有住院信息，結合心衰患者需求制定針對性的個體護理方案，同時追溯患者既往的生活方式，指出其中的不良行為習慣，并詳細說明不良生活行為的危害性，囑患者出院后每日監測體重變化并記錄。中間階段（出院后的3月內）：出院第1 周完成首次隨訪，之后的每個月隨訪1 次，每次約半小時，總共隨訪4 次，主要了解患者出院后生活方式、飲食、運動、用藥、心理以及生命體征變化 。后期階段（出院后3月至長期） ：建立微信等交流平臺，在其中分享遵醫囑成功的患者，解答患者的問題，并在我院心臟科示教室每半年舉辦知識講座，邀請所有心衰患者參加。

3 評估標準

3.1 心功能緩解情況 按照美國心功能（NYHA）分級以及患者主觀感受程度進行判別[7]。其中美國心功能（NYHA）分級分為四級，I 級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。此外，主觀感受程度根據，癥狀方面：咳嗽咳痰，呼吸困難，氣短，腹脹，水腫等改善；體征方面：肺部啰音減輕，心界縮小，下肢水腫減輕。因此，根據上述兩者進行評定心衰患者心功能緩解狀況。

3.2 滿意度以及出院后的再入院率 出院時參照“A Patient Satisfaction Instrument：precision by replication”[8]并結合本院實際狀況自行設計滿意度調查表，主要包括護士服務態度、護士專業水平、護患溝通、住院期間費用的滿意度、住院天數的滿意度、醫護人員對患者健康知識宣教的滿意度等6 個維度50 個條目構成，每個條目有“不滿意”“較滿意”“滿意”分別記0～2。各項的評判結果以分數為評判標準：調查表的總分值是 100 分，≧85 分為滿意，70～84 分為較滿意，﹤70 分為不滿意。該問卷總的內部一致性信度分析，Cronbach，s α=0.897，效度指數為 0.819。出院當天讓患者對整個住院期間的滿意度進行打分，并隨訪3 個月，監測患者再次住院情況。

3.3 出院后依從性評估 患者出院后的第3 個月進行電話隨訪評價其依從性。評估內容包括是否合理膳食、避免誘因、按時服藥、記錄出入量或者體重變化以及監測生命體征變化。其中，合理膳食指的是低鹽低脂膳食（每日攝入鈉鹽量限制在2-3 克）；避免食用刺激性食物；不宜過飽，少吃多餐；適量增加纖維素攝入；避免誘因指的是避免呼吸道感染、過勞、情緒波動、限制入量、中斷藥物等，而對于嚴重心衰患者每天液體攝入量限制在1.5～2.0 L。而伴有嚴重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝人量應每天小于2 L；按時服藥指的是嚴格按照醫囑服藥，堅持治療； 監測出入量指的是能夠明確記錄體重或者每日的飲入量以及出量，評估自身水負荷是否加重；生命體征指的是每日觀察脈搏、血壓、面色以及精神狀態等。因此，患者按醫生的規定進行治療、與醫囑一致的行為，定義為依從性好；反之則稱為依從性差。

3.4 SF-36 生存質量評分[9-10]SF-36 是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8 個方面全面概括了被調查者的生存質量 。每個維度得分范圍為0～100分，分數越高，表明健康狀態越好。分別在出院前和出院3 個月對兩組患者進行生活質量評分并記錄。

4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件，計數資料以頻數和頻率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示,采用t 檢驗。假設檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

5 結果

5.1 兩組的一般情況 在心衰的臨床危險因素中，兩組的心功能分級、年齡、血壓、糖尿病、腦卒中史以及心肌梗死等病史均無顯著統計學差異，而兩組患者的性別存在顯著統計學差異(P＜0.05）。見表1。

5.2 兩組患者的心功能緩解情況 觀察組患者心功能緩解情況優于對照組（P＜0.05）。見表2。

5.3 兩組患者滿意度及再住院率 出院當天的滿意度調查，觀察組患者的住院期間滿意程度更高（P＜0.05）；同時出院后隨訪 3 個月，觀察組心衰再住院率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

5.4 兩組患者出院后的依從性 觀察組出院后在合理膳食、避免誘因、按時服藥、監測尿量、監測生命體征方面的依從率高于對照組 （P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者的心功能緩解情況比較

表3 兩組患者的滿意度以及再住院率比較

表4 兩組患者出院后依從率比較（%）

5.5 兩組患者SF-36 生活質量比較 除了生理職能以及情感職能，兩組患者出院時SF-36 其它維度評分差異無統計學意義（P＞0.05）；而出院后 3 個月，觀察組各緯度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

6 討論

6.1 心衰患者心功能改善狀況分析 心力衰竭的急性加重的特點是病情復雜，病情危急。而急診分診工作作為急救工作的第一步，其正確與否直接影響急診醫療和護理的質量分診。心衰單元的護理模式可以通過專業培訓提高了護理人員快速識別心衰患者的能力，避免因經驗不足造成的分診失誤，確保患者在第一時間獲得及時的救治。此外，通過優化急救流程，明確護理工作者做什么、何時做、如何做，有條理地落實，連續性地護理，為患者提供了快速、高效的生命急救通道。同時，明確護理人員角色內涵和職責后，有利于提髙護理工作中的積極性和責任感，最終形成整體醫療護理。有研究也顯示，有效護理配合臨床治療，可以明顯改善心衰患者的心功能狀態，改善其生活質量[11]。同時歐洲心臟病學會（ESC）的指南多次肯定了心衰單元在改善心衰患者心功能，提髙患者生活質量，改善預后等方面起到了積極作用 。因此，本研究結合患者主觀感受改變及美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級進行評判，顯示觀察組患者的心功能緩解情況優于對照組。同時再次表明心衰單元護理模式有助于心衰患者心功能的緩解，同時也證實NYHA 心功能分級評定標準與患者的主觀癥狀變化基本保持一致。

表5 兩組患者SF-36 生活質量評分比較

6.2 患者對心衰單元護理模式的滿意度評價 隨著時代的進步，患者對醫療服務的需要越來越多樣化。心衰單元與傳統的內科病房的不同點在于理念的更新，治療方式的規范，醫療路徑的暢通，服務態度的改善以及強調隨訪宣教的重要性。心衰單元建設后，在住院期間增加與患者的交流，建立良好的溝通，患者能表達內心的感受，并及時解決患者住院內的實際問題，從而使矛盾及時得到疏導，進而感受到護理工作者的體貼和關心，提高了住院內的就醫體驗。同時又使家屬對疾病有了更加深入的理解，從而使家屬以及患者在家庭形態改變及成員角色轉換過程中積極應對；無論疾病如何演變，家屬都有了接受事實的客觀態度，有利于醫患之間信任關系的建立[7]。出院后，持續監督患者遵醫行為，做好各項指導，包括飲食、休息、避免吸煙飲酒、定期隨診、藥物的服用情況，從而減少疾病再次復發，降低患者再住院率。

6.3 心衰單元護理模式能夠提高心衰患者治療的依從性 遵醫行為依從性是指患者在就醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，依從性較差的患者不但影響自身的康復，甚至干擾醫護人員的正常工作秩序。心衰單元建設后的隨訪以及宣教機制，觀察組的遵醫行為依從性優于較對照組。心衰單元建設前，由于缺少長期隨訪以及宣教體系，從而未能使患者及家屬了解疾病嚴重性，導致患者依從性差。心衰單元通過對患者提供信息交流以及健康教育的平臺，建立醫患之間的橋梁，對心衰患者進行持續的跟蹤隨訪，提高隨訪的及時性以及家庭成員等支持，進一步對心衰患者進行監督，從而保證護理工作的全面性和及時性，所以，通過心衰護理模式可以提高患者對自身疾病的認識且更加明確遵醫行為的重要性[12]。有效地幫助患者提高遵醫行為。

6.4 心衰單元護理模式能夠提高心衰患者的生活質量水平 心衰護理單元的開展，首先整合多科室整體管理、協調管理，使院方以及心臟科明確患者出院后護理環境，包括文化、家庭以及社會差異等因素，因此心衰護理方案的制定更具有計劃性、針對性、預見性。在住院心衰護理期間，護理人員已經掌握了許多心理以及軀體的干預技巧，基本上使心衰患者能夠承受心功能下降等因素造成的不良影響。心衰護理模式的建立，在患者疾病轉歸過程中提供了延續性以及針對性的護理，促使家屬以及患者有效針對疾病狀況實施照顧，進一步提高患者的自我認知以及自我護理行為能力，保證了患者在出院后能夠得到專業的支持和幫助，是提高心衰患者生活質量和遵醫囑行為的有效手段。

心衰單元是需要多科室整體管理、協調管理，進而合理分配醫療資源，提高護理工作效率。通過心衰單元的建立，能更好地調動醫務人員為患者提供快速有效的生命急救通道。同時，明確護理人員的職責，有利于提高護理工作中的責任感和積極性，使護理人員也能在短期內掌握救治流程和救護規范，提高護理質量，最終使心衰患者受益[13，14]。