如意金黃散外敷治療術后早期炎性腸梗阻的效果觀察

姚柳青 王燕 陳昭碩 陳秀梅

（福建省腫瘤醫院，福建 福州 350014）

腸梗阻是腹部手術后常見的并發癥，但術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）易被忽視。炎性腸梗阻是由腹部手術創傷或腹腔內炎癥等導致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性和動力性同時存在的腸梗阻，以粘連性腸梗阻多見，占術后腸梗阻的80%～90%[1，2]，多發生在腹部手術后 2 周內，保守治療效果好。目前保守治療方法包括：禁食、持續胃腸減壓、全腸外營養、維持水電解質和酸堿平衡，及時糾正低血鉀，同時輔以生長抑素及小劑量激素，必要時抗感染治療及甘露醇保留灌腸等[3]，但如誤診為機械性腸梗阻而予以手術治療，術后可能出現梗阻不能緩解甚至加重，同時因多次手術而致腸瘺、腹腔感染或因大部分腸管被切除發生短腸綜合征，嚴重者甚至引起全身多器官功能衰竭死亡[4]。我院自2015年8月至2017年8月，在常規治療的基礎上聯合如意金黃散外敷的方法治療術后早期炎性腸梗阻患者，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 60 例患者中男 38 例，女 22 例，年齡41～86 歲。原發病：肝癌 22 例，胃癌 19 例，結直腸癌15 例，腹膜后腫瘤2 例，胃腸道間質瘤2 例，所有患者術后均有一過性的排氣及少量排便； 出現腹脹33例；惡心、嘔吐 11 例；輕度腹痛 7 例；發熱 10 例。無典型的機械性完全性腸梗阻征象，均符合術后早期炎性腸梗阻的診斷標準[1-3]。按隨機數字表法將患者分為治療組和對照組各30 例，兩組性別、年齡、術后至發病時間、手術類型比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

EPISBO 的診斷標準： ①有近期腹部手術史，尤其是有短期反復手術史，術中有廣泛分離粘連病史。手術后的5～7 日，往往已排氣、排便，進食后再出現梗阻，且癥狀逐漸加重；②有嘔吐，腹脹，停止排氣、排便等腸梗阻表現，腹痛一般較輕；③腸鳴音較少或消失，偶聞及氣過水音；④立臥位腹部平片見小腸多處不同程度積氣積液，偶見結腸積氣； ⑤全腹輕壓痛，腹部質韌，未捫及腫物；⑥消化道造影見腸管均勻擴張，腸蠕動減弱，CT 掃描見病變區腸壁水腫增厚，邊界不清，腸腔積氣；⑦排除機械性腸梗阻和繼發于吻合口瘺、電解質紊亂等原因造成的腸麻痹。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療 兩組常規禁食、持續胃腸減壓、維持水電解質酸堿平衡、全腸外營養支持。總熱卡為30～35 kcal/kg，60%為脂肪供能，40%為葡萄糖供能。應用奧曲肽（善寧）0.3 mg 加45 mL 生理鹽水中用微量泵靜脈泵入，每12 h 更換。同時甲強龍40 mg 加生理鹽水 100 mL 靜脈滴注，1 次/日，連續應用 3 日。

1.2.2 中藥外敷 治療組加用中藥如意金黃散，取1袋（12 g）如意金黃散加入蜂蜜攪拌成糊狀，均勻涂抹于無傷口敷料覆蓋的前腹壁（上至肋弓，下至恥骨聯合，兩側至腋前線），厚度3 mm，上蓋兩層紗布，外蓋塑料保鮮膜（冰箱用保鮮膜即可），以防水分蒸發而降低療效，每次 1～2 h 左右，每 6 h 使用 1 次，連續應用7 日。用藥過程中觀察患者腹部癥狀和局部皮膚情況。

1.2.3 評價方法 觀察兩組患者治療后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院時間的差別。

1.2.4 統計學方法 數據以均數±標準差表示，采用SPSS 17.0 統計軟件處理，計量資料用t 檢驗，計數資料用卡方檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

兩組治療后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間比較見表2。

表2 兩組患者術后各項指標比較（）

表2 兩組患者術后各項指標比較（）

組別 n 腸鳴音恢復時間（h）肛門排氣時間（h） 住院時間（d）對照組 30 81.00±18.78 90.12±11.11 22.33±5.45治療組 30 67.28±14.13 75.23±14.34 15.92±6.51 t 3.197 4.496 4.135 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

EPISBO 發生的主要原因是腹部手術創傷和腹腔內炎癥。腹部手術創傷指術中分離腸管致外膜受損，長時間腸管外露以及其他因手術操作所造成的腸管損傷。腹腔內炎癥主要是指術中腹腔內積血、積液或術后創面滲出導致無菌性炎癥物質殘留的情況[5]，不包括術后吻合口瘺、膽瘺導致的腹腔感染。EPISBO 既有機械性因素，又有腸動力障礙。臨床癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，腸梗阻的癥狀及體征十分典型，但較少發生絞窄性腸梗阻，部分患者術后有一過性的排氣及少量排便。因本病是由手術創傷及腹腔內炎癥造成的腸壁缺血、水腫、蠕動減弱，是小腸的一種炎性生理改變，再次手術不僅不能有效地解除梗阻，反而會因分離粘連而進一步加重腸管的損傷，增加創面，術后可能出現梗阻不能緩解甚至加重[6]。EPISBO 患者因腸道內積氣、積液，腸管擴張明顯，腸腔壓力高，腸黏膜屏障功能受損，容易出現腸菌移位，更有甚者出現腸道血供障礙，進一步加重腸腔內毒素吸收；同時機體持續過度應激反應，釋放大量炎性因子入血，出現全身炎癥反應綜合征（SIRS），嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）[7]。

目前EPISBO 的治療主要包括禁食、持續胃腸減壓、全腸外營養，及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。通過營養支持治療，能夠糾正低蛋白血癥，減輕腸壁水腫，改善腸壁血供障礙，促進腸道功能的恢復。奧曲肽的應用可以抑制胃腸道消化液的分泌，降低腸腔內壓力，減輕腸管擴張、缺血，減少腸黏膜屏障的破壞； 同時還能抑制胰島素樣生長因子I 的合成，抑制T 細胞對炎癥的反應，并可阻止膠原的合成。另外小劑量激素具有確切的減輕全身炎癥反應和促進腸壁水腫消退的作用[8]。在疾病后期，隨著炎癥的消退和滲出液的吸收，腸蠕動逐漸增強。此時，在明確腸鳴音好轉的情況下，可適當給予腸動力藥物，以促進腸道運動功能的恢復，加快解除梗阻[9]。

臨床上目前廣泛應用芒硝外敷治療EPISBO。芒硝主要化學成分為含水硫酸鈉，外敷腹壁可于局部形成高滲環境，透過腹壁吸收腹腔滲液，減輕腸壁水腫[10]。但外敷芒硝術后護理不易：一方面，芒硝單次用量較大，腹部手術后外敷芒硝腹壁壓迫感明顯，而且裝芒硝的布袋過重導致患者下床活動受影響； 另一方面，芒硝使用后滲水硬結，布袋需頻繁更換且容易導致床單、被褥浸濕，給患者及其家屬帶來不便的同時還增加了傷口感染的風險。

如意金黃散源于明代陳實功所著 《外科正宗》，為 《中國藥典》2015年版一部收載品種，由黃柏、大黃、姜黃、白芷、天花粉、陳皮、厚樸、天南星等十味中藥配伍組成。其中，黃柏燥濕瀉火解毒為主；大黃解毒涼血祛瘀；姜黃破血通經，消腫止痛；白芷、天花粉解毒、消腫、排膿；陳皮、厚樸行滯消腫；蒼術燥濕辟穢；天南星燥濕散結，消腫止痛；甘草瀉熱解毒。全方有清熱解毒、燥濕化痰、消腫止痛、圍聚之功效[11]。

相比于芒硝，如意金黃散與蜂蜜混合同樣可于局部形成高滲環境，減輕腸壁水腫，而外敷使用時厚度僅3 mm，加之外蓋保鮮膜，不僅更換方便且不影響患者下床活動。而對于金黃散消腫止痛的作用臨床上也常見報道。胡文偉[12]采用如意金黃散外敷聯合抗生素治療闌尾周圍膿腫，結果顯示腹痛緩解時間、腫塊消失時間、血常規達到正常時間、住院時間均縮短。于云[13]運用如意金黃散治療186 例急性單純性胰腺炎，患者的腹痛、發熱、嘔吐及血清淀粉酶、尿淀粉酶均有明顯好轉，說明金黃散對胰腺炎具有明顯的消炎、消腫、止痛作用。張遠哲等[14]研究發現如意金黃散可下調瘡瘍大鼠局部皮膚TNF-ɑ、IL—l 及IL-8 的表達，其清熱解毒的功效可能與炎癥遞質的釋放減少有關。

本例研究中，對EPISBO 患者金黃散外敷腹壁，治療組患者的腸鳴恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），其原因可能與金黃散減少腹腔炎性滲出，減輕腸壁水腫，降低腸腔內壓力，改善胃腸黏膜屏障功能，預防腸道細菌移位等因素有關。

由此可見，如意金黃散外敷結合常規治療，能夠有效緩解術后早期炎性腸梗阻患者的臨床癥狀，促進炎性物質的吸收及腸蠕動功能的恢復，是輔助治療EPISBO 的一種療效可靠、安全的方法，使用方便，價格低廉，而且無明顯副作用，值得臨床推廣。但在非手術治療期間，需要嚴密觀察病情變化，一旦出現絞窄性腸梗阻或腸穿孔等病情惡化的跡象，應及時手術治療。