經口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側甲狀腺癌手術的臨床療效比較

侯建忠，郭伯敏，康 杰，鄧先兆，樊友本，伍 波

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海，200233)

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，在癌癥排名中甲狀腺癌的位次近十年不斷上升，其發病增長率位居女性第一[1-3]。傳統開放入路甲狀腺手術，術后患者頸部會留下明顯的手術疤痕，影響術后美觀。與傳統開放入路甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術具有術后頸部無疤痕、美容效果更佳的優勢，得到了廣大甲狀腺外科醫師及患者的認可。本研究回顧分析2017年1月至2018年3月我科行經口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術88例患者的臨床資料，通過對比兩種術式的臨床效果，探討兩種入路的安全性與優缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年3月上海交通大學附屬第六人民醫院普通外科行單側甲狀腺癌手術(即單側甲狀腺腺葉切除術+同側中央組淋巴結清掃術)的88例患者，其中46例經口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺切除術(觀察組)，42例行全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(對照組)。入選標準：(1)單側甲狀腺腫瘤，術前超聲檢查腫瘤直徑≤2 cm；(2)術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：(1)甲狀腺單側良性病變或雙側甲狀腺良惡性病變；(2)腫塊最大直徑>2 cm；(3)甲狀腺癌遠處轉移或頸側區淋巴結轉移;(4)術后病理為非甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 術前準備 入院后患者均行甲功六項、血常規、凝血功能、血液生化、胸部正位片、電子喉鏡、心電圖等檢查。患者術前12 h禁飲食，觀察組患者術前1 d用氯已定漱口水漱口。

1.3 手術方法 觀察組：經鼻插管麻醉成功后，患者取仰臥位，頸部過伸。于下唇牙齦間做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm三個切口(圖1)，分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔鏡、腔鏡操作器械(圖2)。超聲刀建立頸前皮下隧道，電鉤打開頸白線。暴露甲狀腺，切斷甲狀腺峽部，分離甲狀腺上極血管并用超聲刀離斷，保留甲狀腺被膜，行病灶側甲狀腺全切除(圖3)。完整切除病灶側甲狀腺，移除標本送冰凍病理，如果病理回報“甲狀腺乳頭狀癌”，則行病灶側中央區淋巴結清掃，淋巴結標本送病理。徹底止血，甲狀腺殘腔放置引流管1根，關閉切口(圖4)。對照組：患者取截石位，氣管插管麻醉成功后，肩部墊高，常規消毒鋪巾。取一側乳暈做1.2 cm、0.8 cm切口，另一側乳暈內側做0.8 cm切口，分別穿刺10 mm、5 mm Trocar(圖5、圖6)，置入腔鏡及超聲刀，分離皮下隧道至頸前區操作空間，用電鉤打開頸白線。分離頸前肌群，離斷甲狀腺峽部，分離環甲間隙。分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)及甲狀旁腺(圖7)。切除甲狀腺操作同觀察組。徹底止血，關閉頸白線，病灶側甲狀腺床置入引流管1根(圖8)。關閉乳暈切口。

圖1 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術切口 圖2 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術鏡頭及腔鏡器械的配合使用

圖3 經口腔前庭入路處理右側甲狀腺下極血管 圖4 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術引流管的放置

圖5 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術切口位置(藍筆標記) 圖6 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術鏡頭的放置

圖7 全乳暈入路處理右側甲狀腺下極血管 圖8 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術引流管的放置

1.4 療效判斷標準及觀察指標 手術時間、術中出血量、術后病理檢出中央區淋巴結數量(即中央區淋巴結清掃數量)、RLN損傷例數、CO2氣體栓塞例數、術后其他并發癥(術后出血、術后感染、皮膚燙傷、復發或轉移)、住院時間及患者滿意度等。患者對手術療效及手術滿意度的評估：術后門診或電話隨訪6個月，門診行甲狀腺超聲及甲狀腺功能血液指標檢查隨訪，發現病灶側殘余甲狀腺或頸部淋巴結腫大并經病理確診，根據相關情況，分別定義為腫瘤未切除干凈、復發或轉移；術后1個月，對患者進行手術滿意度評分，采用10分制，0分表示不滿意，10分表示十分滿意，中間表示過渡。收集患者對手術的評分，并記錄。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組共納入88例患者，其中觀察組46例，男8例，女38例；16～49歲。對照組42例，男12例，女30例，14～58歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標的比較 兩組患者均在腔鏡下完成手術，兩組手術時間(P=0.834)、術中出血量(P=0.507)、中央區淋巴結清掃數量(P=0.210)、住院時間(P=0.792)差異均無統計學意義。觀察組患者對手術滿意度高于對照組(P<0.001)，見表2。

2.3 兩組術中及術后并發癥的比較 觀察組1例患者術中出現CO2氣體栓塞，及時處理后，未中轉為開放手術；術后1例患者發生暫時性RLN損傷，術后1周自行恢復。對照組1例患者術中頸前皮膚燙傷，術后頸前留有1 cm×1 cm的疤痕；1例患者術后頸部出血，保守治療后出血停止；1例患者發生永久性RLN損傷。術后兩組患者均未出現感染、復發或轉移病例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義。見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤最大直徑(mm)觀察組83832.54±7.599.36±3.83對照組123033.83±8.1011.99±6.86t/χ2值1.563-0.772-2.204P值0.1600.4420.300

組別手術時間(min)術中出血量(mL)中央區淋巴結清掃數量(n)住院時間(d)術后滿意度評分(分)觀察組121.93±24.7728.91±13.663.67±2.705.43±1.469.41±0.58對照組123.12±27.0630.71±11.452.93±2.835.36±1.287.07±1.57t值-0.2100.2091.2640.2640.945P值0.8340.5070.2100.792<0.001

表3 兩組患者并發癥發生率的比較(n)

組別CO2氣體栓塞皮膚燙傷術后出血暫時性RLN 損傷永久性 RLN 損傷總并發癥觀察組100102對照組011013χ2值0.064P值0.587

3 討 論

開放甲狀腺手術后患者頸部會留下明顯疤痕，尤其疤痕體質的患者，給女性患者造成較大的心理影響。因此尋找安全可靠、創傷小、瘢痕小甚至無瘢痕的手術方法成為甲狀腺外科醫師努力的方向。1997年Hüscher順利開展并報道了腔鏡下甲狀腺手術[4]。腔鏡甲狀腺手術經歷十數年的發展，其入路也經歷了變化，并逐漸形成腋窩入路、腋窩乳暈、胸乳入路、完全乳暈入路及經口入路等[5]。與傳統甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術實現了術后美觀的效果，越來越受到廣大醫生與患者的青睞。

本研究通過將經口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側甲狀腺癌手術進行對比，結果表明，兩組手術時間、術中出血量、術后病理檢出中央組淋巴結數量、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組患者對手術的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。由于經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術可實現體表完全無瘢痕，患者對經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術滿意度較高。

本研究中，觀察組術中1例患者發生CO2氣體栓塞，心率先增快后減慢，同時伴有呼氣末CO2壓力升高及血壓下降，麻醉師與手術醫師及時發現，立即停止注入CO2，并停止手術操作，壓迫頸前區潛在的出血點，并按壓排出頸部操作空間的CO2氣體，予以吸入純氧,患者調整為大斜度頭低、左側臥位；后患者生命體征逐漸平穩，降低CO2壓力后，腔鏡探查頸前區小靜脈出血點，予以止血，繼續手術操作。CO2氣體栓塞是經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的罕見并發癥，經乳暈入路也有報道[6]。CO2氣體栓塞主要與CO2氣流壓力過大及術中操作損傷靜脈有關[7-8]。術中一旦發生CO2氣體栓塞表現，應持續評估生命體征，維持重要臟器氧氣供應，并及時行支持治療，必要時行心肺復蘇[6,9-10]。CO2氣體栓塞的預防：CO2壓力維持在<8 mmHg，防止高壓力CO2引起的并發癥。建議麻醉常規行呼氣末CO2分壓監測，以利早期發現高碳酸血癥及CO2氣體栓塞。對照組1例患者術中發生皮膚燙傷，術后頸前區留有1 cm×1 cm的疤痕，影響了術后美容效果。全乳暈入路需要分離胸前區與頸前區兩個手術操作空間，而經口腔前庭入路只需分離頸前區一個操作空間，全乳暈入路分離的面積較大，因此發生術中皮膚燙傷的可能性增大。當然，這可能與術者操作技術有很大關系。

本研究中，對照組術后1例患者發生出血，引流瓶引流出鮮紅色血液，小于100 mL/h，保守治療，采用向引流管內注射大劑量酚磺乙胺與生理鹽水混合液，反復沖洗頸部甲狀腺殘腔10余次，然后切口加壓包扎，效果較好，避免了二次手術，同時減輕了患者的痛苦與心理負擔。甲狀腺切除術后出血也可能出現在術后10 min～1周，最常見于6 h內，但也有少數超過24 h延遲出血的報道，不應忽視；出血也可發生于術后7天甚至更長[11-12]。對于術后出血需再次手術的患者，如果病情允許，首選腔鏡下止血；如出現呼吸困難甚至窒息危及生命時，建議立即采用傳統開放方式行頸部切開減壓、探查止血。1例患者發生了永久性RLN損傷，分析其原因，甲狀腺腫瘤與RLN粘連較嚴重，術中完整切除腫瘤，損傷了RLN。觀察組1例患者發生暫時性RLN損傷，患者聲音嘶啞，術后1周喉鏡檢查提示，雙側聲帶活動正常。由于隨訪時間較短，無復發或轉移病例。目前國內外已有多項研究[13-16]表明，經口前庭入路內鏡下甲狀腺切除術是安全、可行的。Shan等[17]的一項系統性分析得出了相同結論。

綜上所述，與全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術相比，經口腔前庭入路的切口位置更加隱蔽，美容效果更好，患者滿意度更高，值得應用與推廣。但在選擇入路方面應遵循個體化原則，不能為了追求美容效果而忽視手術效果。同時，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術前應充分準備，嚴防術中、術后并發癥，才能更好地保證手術安全與美容效果。