探析如何完善我國醫保基金監管機制

張曉琳

摘要：緊跟經濟發展的步伐，醫保作為人們看病就醫的基本保證取得了較大的進步。可是隨之醫保基金管理工作產生了大量問題，已經影響了醫保基金的正常運營。此文就我國醫保基金監管制度的現狀分析處理醫保基金監管工作中的問題的有效措施，以此推動我國醫保事業的進程。

關鍵詞：醫保基金 管理 問題 措施

醫保監督工作是我國醫療保險事業最重要的任務，在經濟發展的作用下，醫保制度在我國大范圍運用，為“看病難就醫難”人員提供強大的支持，因此醫保行業面臨的困難越來越多。強化醫保基金監督和管理是當下醫療事業重要的工作目的，它決定著醫療保險行業是否可以穩定運轉。

一、我國醫保基金監管機制的現狀

我國大范圍實施了醫保制度，設置了大量的定點醫療、定點藥店，以確保滿足人們及時看病求醫的需求。另外小型診所和私人藥店也融入醫療領域，看病就醫的人數逐年增多，給醫保部門增添了大量的工作，尤其是在專業醫保人員和醫保基金監管人員缺少的情況下，造成了大量的問題，針對醫保領域和監管的任務不斷增多的現象，就需要強化醫保的監督管理工作內容。

（一）對于醫保監管工作不嚴謹

有一些醫院的工作人員對于醫保的監管制度理解不徹底，使用醫保意識不健全，一味的尋求經濟效益，對于就醫人員的醫保檢查不仔細，病人頂替其他人醫保的情況經常出現。另外有些私人醫療機構醫生私自制造假病歷騙取醫保基金或者拉人看病的情況不足為奇。以上問題給醫保基金管束工作增添了困難，阻礙了醫保基金的正常運轉。

（二）破壞醫保使用制定

部分可以使用醫保的藥店為了獲取病人的醫保基金引誘病人購買維生素等保健品，嚴重背離的醫保基金制度實施的實際意義。另外有些持有醫保卡的人員為了部分好處借出自己的醫保卡，更有甚者可以利用醫保卡倒賣醫療用品等謀取利益。

（三）利用制度中漏洞

許多城市的定點藥店和定點醫院的部分藥品可以往醫保卡里充值資金進而實行購買，醫保卡個人賬戶不足時其他資金可以予以一定的補償。但是大部分人對這個制度存在理解偏差，而且一些藥店或醫院也在扭曲事實引誘擁有醫保卡的人員用現金買可以報銷的藥品，用醫保卡買其他藥品，這就導致了醫保基金的雙倍支出。

而且，對于事后查出的問題無法快速的獲取證據，首先就是醫院或藥店的工作人員與持有醫保卡的人員共同合計騙保，二者共同獲取利益并且不愿意說出真相，這樣的情況就會阻礙醫保基金監控工作的正常運行，給醫保監管工作人員增添困難。另外有些人利用醫保法律的漏洞騙保的方法越來越多，醫保監控人員想要了解在定點醫院或藥店的醫保實際使用情況非常困難，所以需要相關部門加強對定點醫院和藥店工作人員的監督與管理。

二、彌補我國醫保基金監管機制中的不足之處

（一）組建專業的監管部門，強化醫保基金工作人員的專業能力

在彌補醫保制度不足的根本上，需要強化專業監督管束部門的組建，增強工作人員的個人能力，改變工作人員對醫保基金制度的監督管束手段，強化在病人使用社保過程中每個環節的有效監督，在確定病人使用醫保結束后及時審查。

再加上醫保基金管控任務的重要性和實際醫保卡使用中出現的一系列問題，就需要強化醫保基金從業人員的處理問題能力、醫保使用的專業能力和自身的道德行為。目前，在我國鄉鎮幾乎都實施了醫療基金保障規定，所以醫療基金的支出很大，基金的來源渠道也日益繁雜，這就需要醫療基金管控工作人員增強自身的專業技能。以法律為根本，以滿足人們看病求醫的需求為重要目標，使二者融會貫通，共同合作建立健全醫保基金管控體系，為完備我國醫療基金事業做出巨大貢獻。

（二）強化互聯網監督

把互聯網技術引用到平常的醫保基金監督管束工作中，組建嚴密的互聯網信息監督體系，設置全網監督。利用互聯網構建醫保卡使用體系，從病人持卡去醫院就醫到離開醫院的整個過程實行全面監控，經過掛號、排隊、買藥等數據傳送到網上，加強對藥品的監督，隨之查閱醫保基金情況，運用這樣的方式可以高效的實行對醫保基金的監督管束，促使監管部分工作順利進行。

（三）多方合作，共同落實醫保政策

組建多個部門合作的方式監督醫保的實際使用，增強對冒用頂用醫保卡人員的監督，經過多部門聯合的方式，推動醫保基金管控進程，實行獎懲制度，對于在實際醫療事件中違規操作的人員予以嚴厲的處罰，對于舉報違法亂紀現象的人員給予一定的獎勵和表揚。人力資源保障局、衛生局、藥監、工商等部門需要組建交流體系，實現多部門及時溝通交流，按時公布關于醫療保險的改革措施，對于社會上已發生的各種騙保、冒用醫保卡等現象共同處理，對于違法亂紀的人員予以嚴厲的處罰，用嚴苛的法律管束醫保中的騙保行為，如果情節嚴重的需要交給相關部門按照流程審訊、懲罰。

（四）普及醫保基金使用知識，實現透明監控

醫保基金部門可以在各個社區或者在醫療保險官網上定時發布一些相關的資訊，設定專門的宣傳模塊，利用發宣傳單或者在小區實行醫保知識宣傳活動來傳播醫保內容，強化醫保從業人員和醫院工作人員的守法意識，增強持有醫保卡人員的用保安全意識。醫保基金機構的人員可以定時參加專業培訓，提升服務人員的專業水平，強化監督觀念，激勵全民投身到醫保基金管控過程中，達成整個社會的監管。

結束語：醫保基金事業關系著我國廣大人民的看病求醫問題，因此醫保基金管控任務尤為重要，對于專業的從業人員是很大的挑戰。為了確保醫療保險行業的和諧進展，醫保基金管控部門需要順應時代的發展改進現有的醫保管控制度，強化醫保基金的監督和運行。