醫聯體對建檔立卡貧困人口慢性病管理的應用研究

姚 芹，李天朗，曹 榮，胡順真，郭鳳鷺，熊 莉，李志倫

(1.四川省德昌縣人民醫院，四川 德昌 615500；2.四川省德昌縣巴洞鎮衛生院，四川 德昌 615500)

近年來，我國的慢性病患者不斷增多，疾病多發已成為當前社會重要的衛生問題，也是造成我國人群死亡的重要原因。高血壓、糖尿病作為影響我國公民健康的最主要疾病，其病死率及致殘率也逐年增加，致使患者生活質量下降，在給患者個人家庭造成經濟損失的同時也會給社會增加經濟負擔。而對本身處于貧困地區的患者而言，常常會因病致貧、因病返貧。有研究表明，患慢性疾病是造成貧困的重要危險因素[1]，而探索貧困地區慢性病管理模式已成為各級政府健康扶貧的工作重點。目前，對于貧困地區慢性病的管理主要依靠社區建檔立卡對患者進行隨訪、體檢、健康宣教等，由于貧困地區醫療資源匱乏，與此對應銜接的持續性上級醫院指導和支援對于慢性病的管理顯得非常重要。而醫聯體的出現，為比較完善的解決這個問題提供了參考性方案。所謂的醫聯體，是由地區區域醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和所屬區域內一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系聯合體，引起了各地區醫療衛生工作者的高度重視[2，3]，也是現行體制下國家衛生改革高度關注的重點和熱點[4，5]。這種模式對于鄉鎮衛生院的工作開展、鄉醫業務能力提升、患者就診-轉診、慢性病管理有一定成效，但對于貧困地區人口慢性病中的應用則較少。2017年我院與某鎮衛生院率先建立了醫聯體關系，為其慢性病管理提供持續醫療指導及醫療資源支持，現將研究對象高血壓和糖尿病的管理情況匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象整群抽取2017年1月至2018年12月該鎮5個鄉鎮衛生院的高血壓和糖尿病患者。納入標準：①糖尿病患者：符合1999年WHO糖尿病診斷標準[6]；②高血壓患者：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。排除標準：①合并心臟疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性支氣管炎、腎衰竭、腦梗死、腦出血、肝臟疾病等；②精神疾病患者；③不配合者；④無自理能力者。采用整群抽樣方法抽取該鎮5個貧困村的高血壓患者和糖尿病患者，其中高血壓患者504人，其中男285人，女219人，年齡(66.6±11.59)歲，糖尿病患者77人，其中男37人，女40人，年齡(62.3±8.17)歲。

1.2 方法實施前方案：予以常規建檔立卡采集資料。實施后方案：我院與某鎮衛生院建立醫聯體合作關系，由我院定期派醫護專家到衛生院去查房、義診、培訓及現場指導等，對建檔立卡貧困人口中患有高血壓和糖尿病慢性病的患者在醫聯體模式下進行健康管理，利用醫聯體組建了一支以三、二級醫院為核心，鄉鎮衛生院、村醫為具體實施慢病管理的多學科醫療護理團隊。為區域內建檔立卡貧困人口建立專屬健康檔案，通過健康信息采集、健康體檢、健康評估、個性化健康管理及健康干預等管理方式，觀察高血壓患者血壓控制好(收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg)；控制不好(連續2次隨訪收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；2次隨訪藥物不良反應未改善；有新的并發癥或原有并發癥加重)；觀察血糖控制好(空腹血糖<7.0 mmoI/L)；控制不好(連續兩次隨訪空腹血糖>7.0 mmoI/L；2次隨訪藥物不良反應未改善；有新的并發癥或原有并發癥加重)。在縣人民醫院開設了慢性病護理門診，針對干預組患者宣傳慢性病治療及預防知識，提高患者用藥依從性和建立良好的生活習慣；我院醫務人員定期在該鎮衛生院開展慢性疾病義診、查房、培訓等活動，為該類患者提供慢性疾病相關健康教育、預防保健及規范治療等醫療衛生服務。

1.3 統計學方法本研究數據采用Epidata3.0雙人錄入，采用SPSS 21.0統計軟件包對數據進行分析。分類資料采用構成比表示，計數資料采用χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫聯體下建檔立卡對不同村組高血壓病控制情況比較在實施醫聯體管理后，A、B、C、D4個村慢性病患者病情控制好的占比率上升，差異有統計學意義(P<0.05)，E村與實施醫聯體前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 醫聯體下建檔立卡對不同村組高血壓病控制情況比較 [n(%)]

2.2 醫聯體下建檔立卡對不同村組糖尿病病控制情況比較B、C、D三個村實行醫聯體建檔立卡后對糖尿病病情控制較好的占比率均上升，差異有統計學意義(P<0.05)。A、E兩個村前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)；

表2 醫聯體下建檔立卡對不同村組糖尿病病控制情況比較 [n(%)]

2.3 醫聯體下建檔立卡對該人群慢性病控制情況比較醫聯體下建檔立卡，干預組高血壓病和糖尿病患者控制率均高于2017年實施前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 醫聯體下貧困人口中建檔立卡的慢性病控制例數比較 [n(%)]

3 討論

3.1 醫聯體在不同村組慢性病控制情況不同隨著慢性疾病患者人數的增加，對慢性病管理發揮著重要作用的就是慢性疾病管理的主體——區域內鄉鎮衛生院[7]。此外，有研究表明在區域實行醫聯體管理，能有效改善慢性病患者的健康狀況[8～10]。本研究通過對5個村實施醫聯體建檔立卡前后高血壓患者病情的控制對比發現，4個村中實施醫聯體建檔立卡后高血壓患者病情控制好的占比率上升，差異有統計學意義(P<0.05)，E村在實施醫聯體后高血壓病情控制好的占比率雖有所上升，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；糖尿病病情的控制：A、E兩個村實施醫聯體建檔立卡對于糖尿病的病情控制好的占比率雖上升，但差異無統計學意義(P>0.05)；B、C、D三個村實行醫聯體建檔立卡后對糖尿病病情控制較好的占比率均上升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。可能原因：因為區域不同，個別村衛生院對于政策的理解和執行有差異，慢性病患者對于措施的理解和接受程度也有不同。應對措施：醫聯體相關單位均需做好可控環節的質量把關，增加對上下級醫護團隊的培訓；同時，加強對患者的慢性疾病相關的健康教育，以此提高患者對疾病的重視，并定期對患者進行電話或家庭隨訪；另外，需增加上級醫院醫護在社區的門診時間或次數，以期提高患者隨訪的依從性，并積極參與到疾病管理中來。

3.2 醫聯體下建檔立卡對貧困人口的慢性病控制情況比較本研究表明，對貧困地區主要的慢性疾病(高血壓、糖尿病)實施醫聯體下建檔立卡有利于慢性病控制，差異有統計學意義。醫聯體作為當前國家衛生改革的重點和研究熱點，在各研究領域[11～14]取得較好成果；慢性病管理對并發癥控制，疾病發展與轉歸均有重要意義。目前國內外有關慢性病管理的研究有慢病信息大數據分析、家庭醫生簽約管理、行為因素分析等方式[15，16]。本研究對醫聯體實施區域內貧困人口兩種慢性病高血壓和糖尿病患者的建檔立卡，通過上級醫院在鄉鎮衛生院積極開展慢性疾病義診、查房、培訓等活動，為此類患者提供相關健康教育、預防保健等醫療衛生服務，增強區域內人群防病、治病的意識，提高服藥治療的依從性，遵循預防并發癥出現的健康生活方式，從而達到有效控制患者的病情，促進并改善患者生活質量。

研究醫聯體下建檔立卡的模式在貧困村組對慢性病的控制情況，可以探索出具有針對性的、個體化的方案，從而發揮醫聯體最大價值，為慢性病患者提供具有針對性、連續性且便捷的就診服務，使分級診療落到實處，從技術層面能有效控制患者病情，減少因病致貧的情況，這種縣鄉村一體化管理慢病患者的探索性方式可以嘗試逐步在醫聯體輻射地區推廣進行。