補腎活血方聯合宮腔灌注改善宮腔粘連術后子宮內膜容受性的影響

帥永開

(重慶市綦江區中醫院護理部，重慶 綦江 401420)

近年來，宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)在育齡女性中發生率較高，其主因為子宮內膜基底層受到刮宮術等宮腔操作損害，導致宮腔前、后壁粘連的一種病理狀態[1～3]。臨床發現，患者行宮腔粘連術后易發生IUA[4]。臨床常規做法是通過放置節育環及雌激素來促進內膜的修復，但此類方法療效不佳[4，5]。研究表明，中醫補血活血方對改善子宮內膜容受性起到很好地促進作用[6]。本研究病例為本院82例IUA患者，研究補腎活血方聯合宮腔灌注的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象2015年7月至2017年12月確診為IUA的82例育齡婦女患者，均行宮腔粘連電切術+宮腔球囊置入術(由同一醫師完成)。均符合以下標準：年齡>18周歲；月經規則；無肝腎、腫瘤疾病；凝血功能正常；無其他內分泌疾病；無生殖系統缺陷或畸形；3個月沒有服用激素類藥物，患者及其家屬均知情同意，并簽署相關同意書。排除庫欣綜合征、失訪者、依從性差者。按照數字表法分為對照組(n=42)和觀察組(n=40)。對照組年齡18～32歲[(22.46±4.12)歲]；體質指數19.16～23.82 kg/m2[(21.85±1.13)kg/m2]；月經周期23～29 d[(24.91±2.18)d]；術前AFS評分(10.27±0.91)分；其中閉經21例，經量過少21例；10例合并宮頸管粘連。觀察組年齡19～33歲[(22.95±3.98)歲]；體質指數19.35～23.62 kg/m2[(21.73±1.34)kg/m2]；月經周期22～28 d[(25.25±1.10)d]；宮腔操作次數(3.2±0.8)次；術前AFS評分(10.34±0.87)分；閉經19例，經量過少21例；10例合并宮頸管粘連。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組均給予宮腔灌注治療，行宮腔粘連電切術+宮腔球囊置入術結束時，將2.5 ml透明質酸鈉注入宮腔，結束手術。術后連續服用抗生素3～5 d。兩組術后均隨訪6～12月。①對照組術后次日起連續21 d口服戊酸雌二醇(商品名：補佳樂，Jenapharm GmbH & Co.KG，國藥準字J20171038)3 mg Tid；從第16 d開始增加口服地屈孕酮(商品名：達芙通，Abbott Healthcare Products B.V；注冊號：H20170221)10 mg Qid，至月經來潮停藥。月經結束后第5 d重復用藥；治療3個月經周期。②觀察組于術后第2天開始連續服用3個月經周期補腎活血方，處方如下：A.經前期：益母草20 g，熟地黃12 g，赤芍10 g，牛膝12 g，巴戟天10 g，當歸10 g，桃仁6 g，桂枝6 g，紅花5 g，川芎10 g，14劑。B.經期：莪術10 g，益母草20 g，當歸10 g，熟地黃12 g，桃仁10 g，蒲黃10 g，路路通10 g，川芎10 g，醋香附10 g，7劑。C.經后期：丹參20 g，酒黃精12 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，女貞子10 g，醋香附10 g，覆盆子10 g，茯苓10 g，7劑。觀察組于術后第2天服用，時間為3個月經周期。觀察組不用雌孕激素序貫療法，直接手術+補腎活血方。

1.3 觀察指標①子宮動脈血流：治療3個月經周期后始于第8天，監測患者卵泡發育情況，以超聲顯示成熟卵泡消失為排卵日。排卵日行彩色多普勒超聲檢查(三維能量多普勒超聲及其體積分析軟件)，監測子宮內膜類型、內膜厚度及內膜容積，子宮動脈血流阻力(resistance index，RI)、搏動(pulsatility index，PI)、血流(flow index，FI)、血管化(vascularization index，VI)以血管化血流(vascularization flow index，VFI)等指數。②子宮內膜組織的Smad2、Smad3及Smad表達水平：術中及治療3個月經周期后的排卵日，采集50 mg子宮內膜組織，加入0.3 ml生理鹽水，研磨，并12000 r/min離心15 min，得上清液，采用酶聯吸附試劑盒測定。③血清指標檢測：術前及治療3個月經周期后排卵日晨起空腹采血5 ml，3000 r/min離心5 min得血清，采用酶聯吸附法測定轉化生長因子(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組排卵日子宮內膜厚度、容積及類型比較觀察組排卵日子宮內膜厚度及Glycodelin-A水平較對照組高(P<0.05)，但子宮內膜類型和容積差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組排卵日子宮內膜類型、厚度及容積比較

2.2 兩組子宮動脈及內膜血流參數情況比較觀察組RI及PI均對照組更低，VI、FI及VFI指數較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組子宮動脈及內膜血流參數情況比較

2.3 兩組內膜組織Smad2及Smad3、Smad下游分子表達水平比較兩組術中Smad2及Smad3、uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組Smad2及Smad3、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平均下降，uPA均上升；且觀察組Smad2及Smad3、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平均低于對照組，uPA水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組內膜組織Smad2及Smad3、Smad下游分子表達水平比較

*與術中比較，P<0.05

2.4 兩組血清Smad相關細胞因子含量比較兩組術中TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達水平均下降，且觀察組TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清Smad相關細胞因子含量比較 (ng/ml)

*與術前比較，P<0.05

3 討論

研究表明，宮腔粘連術后的粘連復發率較高，其主要原因為宮內操作導致的創傷、感染等造成子宮黏膜基底層細胞受損，患者易出現月經少、閉經、流產等嚴重后果。現多采用手術后聯合口服激素類藥物治療IUA，近期療效尚可，但易出現肝腎功能障礙、內分泌失調，婦科激素依賴性腫瘤的發生等不良后果，且對其生育結局并無明顯改善[7，8]。近年來，輔助生殖技術等治療輸卵管性不孕或排卵障礙性不孕效果良好，但對宮腔粘連術后致宮腔內因素引起的不孕其療效不佳[7，9～11]。

目前，中醫認為IUA的主要病因以腎虛血瘀為主，但臨床觀察及應用中加入祛瘀生新之藥，卻更能有效起到軟化疤痕，抑制纖維化，增殖內膜的效果[12]。本研究中周期服用補腎活血方順應了女子月經陰陽變化。經前期屬于女子月經的陽長期，陰血已足，陽氣增長，采用熟地黃、巴戟天等具有補腎陰腎陽之藥，配合當歸、桃仁、桂枝、紅花、川芎等活血通經。經期用益母草、莪術、當歸、蒲黃、川芎、桃仁、路路通活血化瘀、通經，促使剝脫子宮內膜，生新血。經后期用覆盆子、女貞子、沙苑子、菟絲子、酒黃精等滋腎養精，可恢復陰血。研究表明，沙苑子、菟絲子、覆盆子等有類雌激素樣作用，促進內膜增生[13]。另外，活血類藥材，如當歸、紅花等可增加內膜血流，營養內膜[13，14]。

本研究中，從子宮內膜血流看，與對照組相比，觀察組RI及PI均低，而VI、FI及VFI均較高。這提示補腎活血方聯合宮腔灌注能較好的改善IUA的血流灌注，有利于組織修復。Smad信號通路中的Smad2及Smad3與IUA的發生密切相關[14，15]。本研究觀察組治療后Smad2及Smad3表達水平明顯低于對照組，說明補腎活血方聯合宮腔灌注能夠降低Smad2及Smad3表達水平，削弱ECM沉積，降低IUA的發生。本研究中，補腎活血方聯合宮腔灌注的uPA具有較高的表達水平，PAI-1、ADAM15及ADAM17表達水平低于對照組。此外，本研究發現，觀察組治療后TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達水平均低于對照組，說明補腎活血方聯合宮腔灌注可影響Smad2、Smad3分子表達，進一步調節了多種細胞因子的合成和分泌[16，17]。