生物型全髖關節置換術治療股骨頸骨折術后引流對圍術期失血量的影響

黃斌鑫，鄭 章，郭大春，鄧國均

(重慶市開州光明骨科醫院，重慶 開州 405400)

治療股骨頸骨折，關節置換相比于內固定治療有更好的功能結果，比如術后可以早期活動，降低再次手術率等[1～4]。全髖關節置換術(THA)術后放置傷口引流管是骨科醫生的常規操作。隨著THA的廣泛開展，對術后進行常規傷口引流的必要性爭論不斷[5～7]。傳統觀點認為，針對術中擴髓導致的出血多、止血難的問題，引流可有效防止血腫及感染。也有學者提出，引流導致了傷口內血腫填塞作用消失，可能使傷口內壓力下降進一步增加出血量[6]。本研究探討生物型THA治療股骨頸骨折術后引流與否對失血量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月1日至2018年8月30日因股骨頸骨折(閉合性)在我院骨關節科行初次、單側生物型THA治療的患者134例。納入標準：①確診為單側閉合性股骨頸骨折，手術采用生物型全髖關節假體；②麻醉方式采用腰硬聯合麻醉；③無嚴重內科疾病；④由同一組醫師完成手術，皮膚切口長度在10～20 cm；⑤術后接受相同的抗凝、鎮痛方案。排除標準：①股骨頸合并周圍部位骨折；②凝血功能障礙；③患肢在術前發生深靜脈血栓或因合并其他內科疾病服用阿司匹林等抗血小板藥物或其他抗凝藥物者；④老年癡呆等醫從性差的患者；⑤術中再發骨折；⑥術后因并發癥轉他科治療。分為無引流組44例，男26例，女18例，年齡(68.68±5.40)歲；負壓引流組52例，男27例，女25例，年齡(70.38±6.47)歲；常壓引流組38例，男15例，女23例，年齡(69.29±6.46)歲。三組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1手術方法 采用腰硬聯合麻醉，術前30 min預防性使用抗生素(頭孢呋辛)。取髖關節后外側入路，切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內肌及股方肌，顯露股骨頸和髖臼，盡量保留關節囊。髖臼銼依次磨銼打磨髖臼，維持外展45°前傾15°安裝髖臼假體，壓配牢固，填入髖臼襯試模。銼好股骨髓腔，保留髓腔銼并安置頭頸試模。復位檢查關節活動及頭頸試模的覆蓋情況。滿意后置入相應聚乙烯或陶瓷內襯、頭及股骨假體。復位再次檢查關節活動及假體頭的覆蓋情況[7]。術中嚴格止血，小出血點使用電凝止血，較大出血點用絲線結扎。術畢沖洗切口，未見明顯活動性出血點后，修復固定梨狀肌止點，縫合外旋肌群及關節囊。非引流組不放置引流管；負壓引流組于關節腔內置引流管1根，接負壓引流球；常壓引流組于關節腔內置引流管1根，接常壓引流袋。逐層關閉切口。

1.2.2術后處理 術后常規抗感染(頭孢呋辛)、積極鎮痛(鎮痛藥均采用塞來昔布)治療，保持引流管暢通。術后第1天早晨復查血常規、腎功能、電解質；當Hb<10 g/dL并結合貧血的臨床癥狀或當Hb<7 g/dL、Hct<0.25時給予輸濃縮紅細胞。術后24 h開始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。術后24 h拔除引流管，因為術后24 h是引流量最大的時期。術后2 d開始進行康復訓練，術后3 d復查血常規、電解質等。

1.3 觀察指標①一般資料；手術皮膚切口長度；術前、術后第1、3天血常規檢查；術中、術后輸血人數；傷口感染或異常滲出情況。②負壓引流組和常壓引流組的引流液性狀。③外周血中白細胞總數(WBC)、中性粒細胞總數(NE)、C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)等各項炎癥指標及腫脹指標[8]。

Mercuriali’s法計算術后第1、3天紅細胞總丟失量計算：通過Nadler方程計算患者的總血容量，總血容量=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3(男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.183333)。術后第1天紅細胞總丟失量=總血容量×(術前Hct-術后第1天Hct)+術中自體和異體輸血量；術后第3天紅細胞總丟失量=總血容量×(術前Hct-術后第3天Hct)+術中自體和異體輸血量+術后異體輸血量[9]。

術后第1、3天血紅蛋白改變量計算方法：術后第1天血紅蛋白改變量=術前HGB-術后第1天HGB+術中輸血HGB改變量；術后第3天血紅蛋白改變量=術前HGB-術后第3天HGB+術中輸血HGB改變量，術后輸血HGB改變量(按每輸1 U紅細胞血液提高約5 g/L血紅蛋白計算)[8，9]。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析及LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者切口均為甲級愈合，均未出現患肢腫脹、疼痛而拒動等情況。兩個引流組的引流液均為血性液體。負壓引流組有6例、無引流組及常壓引流組各有2例出現神志相關并發癥(均考慮為血容量不足所致)，均在治療后緩解。非引流組3例(6.8%)、負壓引流組10例(19.2%)、常壓引流組7例(18.4%)接受異體輸血。負壓引流組血紅蛋白變化值、總失血量在術后1、3天高于無引流組；常壓引流組血紅蛋白變化值在術后1天高于無引流組，在術后第3天血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組(P<0.05)，見表2。術前及術后第1、3天，各項炎性指標組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后72 h，三組傷口腫脹情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 三組術后總失血量及血紅蛋白改變值比較

a與無引流組比較，P<0.05；b與負壓引流組比較，P<0.05

表3 三組術后白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白、ESR的比較

a與術前比較，P<0.05

表4 三組術后72 h腫脹情況比較 (n)

3 討論

引流管及引流口可能成為細菌侵入的通道，可能導致患者術后貧血及引流管被縫住的可能性。另外，放置引流管還會加重患者的心理負擔，造成患者行動不便以及增加意外脫落的風險，不利于患者的早期功能鍛煉，并可能因此帶來壓瘡、墜積性肺炎及深靜脈血栓形成的風險，降低患者的舒適度及滿意度。而不安置引流有利于術后的加速康復，減少住院時間。

關于THA術后引流方式對患者術后并發癥的影響，不少學者進行了負壓引流與無引流的對比、高負壓引流和低負壓引流的對比、負壓引流與常壓引流的對比，但鮮有關于無引流與常壓引流對比的報道。本研究旨在探討生物型THA治療股骨頸骨折術后留置引流管與否的術后失血量差異，故同時進行無引流與負壓引流、無引流與常壓引流的對比。另外，筆者于研究中發現，由于計算顯性失血量涉及到術中吸引量、沖洗量、紗布中積血量以及術后失血量(傷口引流量+滲出)等指標，測量上容易發生隨機測量誤差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下沒有放置在關節腔內引流充分[10]，故本研究的兩個引流組的引流管一律放置在關節腔內，而失血量直接以總失血量進行數據分析。

股骨頸骨折患者往往失血較多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，擴髓以及患者術后過早下地、過度活動也可造成出血增多。另外研究表明，THA術后引流量明顯多于骨水泥固定型和混合固定型，因為生物型假體與骨面接觸間隙大，缺少必要組織或水泥的壓迫和填塞；其導致的深部血腫有加劇感染的風險，嚴重影響患者的預后，術后引流應該納入常規手術操作[11]。

在關于THA術后是否要常規進行引流的爭議中，研究者認為引流減少了傷口內血腫填塞作用，可使傷口內壓力下降而導致出血。陳建常[12]對比了THA術后負壓引流和常壓引流患者的失血量，結果表明負壓引流組的失血總量、術后顯性失血量、輸血量及輸血人數均明顯多于常壓引流組，認為負壓引流傷口有更多的血液丟失，術后失血量的增加會導致術后輸血量及輸血人數的增加。

本研究的結果顯示，負壓引流組患者的血紅蛋白變化值、總失血量在術后1天及術后3天均高于無引流組。常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術后1天高于無引流組，但總失血量與無引流組的差異無統計學意義；而在術后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組。說明相對于無引流來說，負壓引流造成了更多的失血，引起潛在的輸血需求增加。其原因可能是：①負壓吸引使得位于關節腔、組織間隙的積血保持外流的趨勢，引流量增多；②負壓的存在，加大了破損血管內外的壓力差，使得這些血管擴張，造成較多的術后出血；③常壓引流由于沒有壓力差，主要靠切口內壓、關節腔內壓及重力作用起到引流效果，所以引流量明顯少于負壓引流組，其失血量相對更接近無引流組，但其輸血人數仍多于后者。對于無引流組失血減少的原因可能還有：不在關節腔放置引流管使得假體周圍通過一定量的血腫填塞而相對封閉，起到一定的壓迫止血效果。而引流管的存在會讓這一效果消失，使關節腔內壓力下降，再加上術后的抗凝治療和康復活動，遂造成過多出血。另外，Parker等[13]也指出引流組相對于非引流組的輸血危險度 RR=1.43(95%CI：1.19～1.72)，說明進行引流是輸血的相關危險因素。von Roth等[14]指出，當不放置引流時，可以節約手術時間。Fagotti等[6]在研究中也發現無引流組的平均手術時間比引流組縮短了6分鐘。筆者認為，盡管手術時間差異可能與引流管的放置及固定有關，但這種微小差異可能不具有臨床意義。

綜上所述，僅從術后失血量這一方面來看，生物型THA治療股骨頸骨折術后不放置引流的總失血量更少，血紅蛋白的改變值也相對更小，進而表現出較低的術后輸血率。這種差異最大的可能就是引流本身造成的。另外，引流與否的術后遠期貧血相關癥狀的差異有待進一步研究，但這種差異可能會隨著患者自身造血的補充而失去統計學意義。