南京市社區糖尿病精細化管理病人流感免疫預防干預的效果及影響因素

糖尿病病人由于存在代謝和免疫功能障礙,容易發生流行性感冒(簡稱流感)和肺炎等呼吸道感染性疾病[1],高齡、女性、糖尿病病程長及血糖水平高為感染的高危因素[2]。感染會加重基礎疾病的病情,甚至導致嚴重的并發癥,增加住院率和病死率,通過疫苗接種可以有效地預防感染性疾病,減少疾病負擔和醫療支出。《2017年中國2型糖尿病防治指南》中指出,年齡>6個月的糖尿病病人每年都要接種1次流感疫苗[3]。但目前,我國總人群的流感疫苗接種率不到2%,糖尿病等慢性病人群接種率僅有約9.4%[4]。本研究旨在通過對南京市社區已納入糖尿病精細化管理的在管病人開展流感免疫接種的健康教育干預,以期提高糖尿病病人流感疫苗預防流感的知信行水平,并分析影響免疫接種的原因,改善健康管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入南京市社區糖尿病精細化管理的2型糖尿病病人[5],分布于6個區的19家社區衛生服務中心,在管病人共3521例。排除標準:(1)年齡>80周歲;(2)發熱、患急性疾病、慢性嚴重疾病、慢性病急性發作期。

1.2 研究方法 于2017年9月開展基線調查,2017年9～12月對研究對象進行干預,2018年1月開展終末調查,干預內容如下。(1)社區醫護人員培訓:內容包括糖尿病病人流感疫苗接種的必要性、疫苗相關知識、病人免疫干預標準話術語及具體接種流程;(2)健教宣傳:通過宣傳講座、張貼海報、發放折頁等多種途徑對在管病人進行免疫預防宣教,普及成人疫苗接種知識,提高其預防免疫知識水平和接種意愿,利用定期隨訪向其開具流感疫苗處方建議單,建議其到相應預防保健科接種;(3)基線資料收集:主要包括病人個人社會人口學信息,疫苗接種相關內容,上一年度疫苗接種史等;(4)統計糖尿病病人接種意愿及接種率信息。

2 結果

2.1 基本情況 3521例病人中男1643例(46.7%),女1878例(53.3%);平均年齡(66.32±9.06)歲。鼓樓區(n=1008)、玄武區(n=412)、秦淮區(n=558)、雨花臺區(n=399)、江北新區(n=740)、溧水區(n=404)病人文化程度、合并疾病、月收入及告知模式等一般情況見表1。

表1 糖尿病精細化管理病人基本情況

續表1：

變量總體(n=3521)鼓樓區(n=1008)玄武區(n=412)秦淮區(n=558)雨花臺區(n=399)江北新區(n=740)溧水區(n=404) 合并癥(n,%) 無1260(35.8)261(25.9)120(29.1)151(27.1)193(48.2)216(29.2)319(79.0) 合并高血壓2133(60.6)728(72.2)291(70.6)401(71.9)182(45.7)447(60.4)84(20.8) 合并其它128(3.6)19(1.9)1(0.3)6(1.0)24(6.1)77(10.4)1(0.2)

2.2 健康教育干預前后流感疫苗接種情況比較 2016年糖尿病精細化管理病人(干預前)流感疫苗接種人數為66例,接種率為1.87%。干預后,糖尿病精細化病人總體接種人數為302例,接種率為8.58%。與干預前相比,接種率顯著提高,差異有統計學意義(P<0.001)。不同區組干預后接種率亦顯著提高,差異有統計學意義。見表2。

表2 干預前后糖尿病精細化病人流感疫苗接種情況比較(n,%)

組別干預人數(n)2016年2017年 鼓樓區100827(2.68)48(4.76)? 玄武區4128(1.94)26(6.31)?? 秦淮區55812(2.15)63(11.29)?? 雨花臺區39910(2.51)55(13.78)?? 江北新區7407(0.95)84(11.35)?? 溧水區4041(0.25)26(6.44)?? 全市合計352165(1.85)302(8.58)??

注：與2016年比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 影響糖尿病病人接受疫苗接種的因素分析 單因素分析顯示,不同告知模式、不同合并癥病人間接種率差異有統計學意義(P<0.01)。門診告知模式的接種率顯著高于其他兩種模式,有其他合并癥的糖尿病病人接種率顯著高于無合并癥和合并高血壓的糖尿病病人。見表3。

2.4 不愿意接種原因分析 干預后,糖尿病精細化管理病人共有3219例不愿意接種流感疫苗。其中79.7%病人認為平時身體挺好,不需要接種;29.5%病人認為流感很少,用不著打疫苗;7.8%病人認為就算得了流感也沒什么,無需預防;6.6%病人覺得打疫苗沒效果或有不良反應;3.4%病人是因為費用原因而沒有接種。

3 討論

糖尿病與感染是一種惡性循環,即糖尿病病人容易感染,而感染又會導致難以控制的高血糖。研究表明,在流感流行年份,糖尿病病人罹患流感而住院的風險是性別、年齡相匹配的非糖尿病人群的6倍以上[6]。糖尿病病人患流感后發生并發癥的風險是無糖尿病人群的3.63倍[7],入住ICU的風險是無慢病人群的2.3倍,其流感相關死亡風險是無慢病人群的2.7倍[8]。對于糖尿病病人感染的控制重在預防,接種流感疫苗可以安全、有效地減少糖尿病病人的住院率和病死率。Lau等[9]隨訪了91 605例糖尿病病人的疫苗接種效果,結果表明在流感季節,流感疫苗可以使處于工作年齡(<65歲)的糖尿病病人流感和肺炎的發病率降低43%,全因住院率降低28%,老年(≥65歲)糖尿病病人兩者分別下降55%和33%。

表3 糖尿病病人一般情況與干預后接種率的關系分析

注：因素內組間比較，**P<0.01

本研究結果顯示,通過對糖尿病病人進行健康教育干預,可以顯著提高其流感疫苗的接種率,干預措施有效可行。通過門診告知的模式效果明顯好于電話和隨訪告知,分析原因可能是由于門診告知主要由全科醫生進行,而隨訪和電話告知則主要由護士開展,病人對醫生的信任度普遍偏高。另外,有其他合并癥病人的接種率顯著高于無合并癥和合并高血壓的糖尿病病人。分析原因可能是有合并癥的病人會更加關注自身的健康狀況并采取相應的預防措施。本研究發現不同年齡、性別、文化程度及收入組間接種率差異無統計學意義。美國CDC數據顯示,流感疫苗的接種率隨著年齡的增加而明顯增加,從27.7%(18～44歲)至69.6 %(≥75歲)[10]。疫苗接種率與受教育水平沒有明顯相關性。影響接種的原因分析表明,大部分病人是由于認為平時身體挺好或者流感很少而不愿意接種,而非費用原因,提示通過健康宣教提高糖尿病病人的流感免疫接種的知信行水平是提高其免疫接種率的重要途徑。

流感疫苗接種在歐美等國家已得到了良好的普及,各國都頒布了相關指南與建議[11-14]。但在我國的接種現狀很不理想。因此,可以通過對糖尿病病人開展流感免疫接種的健康教育干預,為病人和社區醫務人員等提供預防免疫相關信息,提高其認知度和接受度,從而改善糖尿病病人健康管理效果,減輕疾病負擔。