老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后病人重癥超聲評估血管反應性、血流狀態的應用價值

重型顱腦損傷多由外力作用引起,損傷后會引起顱內出血、顱內壓增高等表現,引起病人意識障礙、肢體癱瘓、癲癇等腦神經損傷癥狀[1]。去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的重要手段,但是術后需要嚴密監測病人顱內病變[2]。目前,采用CT檢查是臨床中評估病人病情的重要手段,但是由于行CT檢查需要將病人轉移至CT室,會增加轉運風險,尤其在老年病人中容易引起顱內出血、心律失常等并發癥。重癥超聲檢查相對CT檢查更加便攜,可由ICU醫師獨立操作,通過超聲檢查可以監測臟器形態、血流動力學等[3]。采用超聲檢查去骨瓣術后病人顱內病灶雖有過相關報道,但相對較少[4]。為探索重癥超聲在老年重型顱腦損傷中的應用價值,我院對部分病人進行重癥超聲檢查,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2017年12月我院收治的老年重型顱腦損傷病人106例,男66例,女40例,年齡60～75歲,平均(71.23±5.13)歲。病人入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)為4～8分,平均(6.1±2.1)分;病人從受傷到入院時間為1～14 h,平均(5.7±2.1)h;收縮壓(93.28±11.37)mmHg,舒張壓(64.23±3.82)mmHg,心率(94.73±21.27)次/min;合并糖尿病54例,合并高血壓66例,合并高脂血癥74例;病人疾病類型:腦挫傷36例,伴腦室出血48例,伴蛛網膜下腔出血86例。車禍傷73例,高處墜落傷33例。頭面部外傷79例,四肢傷38例,肋骨骨折42例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準:(1)入院時GCS為4～8分;(2)符合美國重型顱腦損傷診療指南中的重型顱腦損傷的診斷標準[5];(3)入院前無開顱手術病史;(4)符合去骨瓣治療手術指征[6];(5)家屬對本次研究知情同意。排除標準:(1)開放性顱腦損傷者;(2)入院時合并嚴重腦疝者;(3)合并嚴重心、肺等重要器官功能衰竭者;(4)病人家屬主動放棄治療;(5)合并嚴重感染、動脈粥樣硬化、高血壓等。

1.2 術后監護 病人入院后進行去骨瓣減壓術治療,術后轉入ICU監護。監護內容:(1)血壓、心率、心電、血氧等一般生命體征;(2)每隔1～2 h對病人進行GCS評分;每隔1～2 h觀察病人瞳孔對光反射及瞳孔直徑。

1.3 頭部CT檢查 術后第1天對病人進行頭部CT檢查,通過CT結果評估病人顱內病變情況,記錄病人術后遲發顱內事件的發生情況。

1.4 重癥超聲檢查 采用日立EUB-5500彩色超聲診斷系統對病人術后進行超聲檢查。采用凸面相陣探頭進行檢查,平均中心頻率為4 MHz。涂抹少量耦合劑,將探頭放置于骨窗表面,將探頭放置于耳框線的軸平面并開始掃描,找到腦干部位作為定位點。評估病人腦室系統及引流管尖端位置:中腦平面向上,于三腦室橫徑、前角處進行觀察測量,尋找側腦室引流管尖端位置。評估中線結構移位情況:確定中軸平面后,計算大腦鐮延長線與腦室線之間的距離,作為中線結構移位距離,每位病人均測量2次,取其平均值作為最終的記錄結果。檢測大腦中動脈(MCA)血流動力學指標:包括收縮期峰值流速、舒張期末血流速度、平均血流速度、搏動指數。操作過程中注意手法輕柔,避免增加顱內壓。術后7 d每日檢測病人腦血流指標。

1.5 腦血管血流狀態的評估 根據病人術后腦血管血流速度評估病人血流狀態[7]。平均MCA血流速度<40 cm/s,舒張期末MCA血流速度<20 cm/s,搏動指數>1.4認為是腦缺血。檢測顱外段頸內動脈(eICA)平均血流速度,計算Lindegaard 比率(LR),LR=平均MCA血流速度/eICA平均血流速度,eICA平均血流速度<120 cm/s,LR<3為腦充血; eICA平均血流速度<120 cm/s,LR>3為腦血管痙攣。

1.6 血管反應性 根據CO2反應性評估病人血管反應性。檢查者仰臥位,調整呼吸機控制病人通氣量,多普勒儀上選擇CO2模式,病人平靜呼吸,監測5 min,吸入CO2完成后休息約5 min,TCD頻譜恢復到平靜呼吸狀態時,受試者正常呼吸后盡可能屏氣(屏氣時間約30 s),分別記錄屏氣前以及屏氣后病人血流、心率以及平均動脈血壓(MAP)。檢查同時抽取病人動脈血進行血氣分析。根據血流速度和CO2分壓計算CO2反應性,CO2反應性=MCA血流速度增加百分比/CO2分壓增加數值。CO2反應性>30%提示病人腦血管反應性增加,<17%為腦血管反應性降低,17%～33%為腦血管反應性正常。分別于術后1～7 d每天檢測病人MCA的血管反應性。

2 結果

2.1 一般治療情況 本次研究納入106例老年重癥顱腦損傷病人,占我院同期腦損傷病人總數的17.4%(106/609)。術后3個月,共31例病人死亡,死亡率為29.2%。典型病例見圖1。

注：A超聲顯示：去骨瓣減壓術后側腦室明顯增寬，腦脊液增多，中線未偏離。B顱腦CT顯示:去骨瓣減壓術后側腦室明顯增寬，腦脊液增多，中線未偏離，部分腦脊液外滲，腦組織向外膨出。圖1 重癥超聲檢查和頭部CT結果比較

2.2 重癥超聲與CT檢查結果的比較 術后1 d行頭部CT檢查,共檢出106處病灶。重癥超聲檢查腦室出血、腦實質出血、中線結構移位、腦室移位、硬膜下積液等檢出率與CT比較,差異無統計學意義(P>0.05);重癥超聲綜合檢出率為93.4%。見表1。

表1 術后1 d頭部CT與重癥超聲檢查結果的比較(n,%,n=106)

2.3 術后MCA血流變化 術后1～7 d，MCA血流檢測結果顯示,MCA收縮期峰值流速、平均血流速度先下降,后升高,其中術后3 d血流速度最低,不同時間點收縮期峰值流速及平均血流速度比較,差異具有統計學意義(P<0.01)；術后不同時間舒張期末血流速度以及搏動指數比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 術后MCA血流指標監測結果

2.4 術后血流狀態的變化 術后1～7 d,病人腦充血發生率呈逐漸遞減趨勢,腦血管痙攣發生率逐漸增加,差異有統計學意義(P<0.05),不同時間腦缺血發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.5 CO2反應性檢查前后血壓、心率比較 術后不同時間點CO2反應性檢查前后MAP、心率比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后不同時間點MAP、心率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

2.6 血管反應性 術后 1、2、3、4、5、6、7 d,CO2反應性分別為(17.5±4.4)%、(15.3±4.1)%、(13.2±4.0)%、(14.7±4.3)%、(15.4±4.7)%、(16.7±3.9)%、(17.7±4.4)%,各時間點比較,差異有統計學意義(F=4.374,P=0.042),病人術后CO2反應性先降低后升高,其中術后3 d最低。

表3 術后血流狀態的變化(n,%)

表4 不同時間點CO2反應性檢查前后MAP及心率比較

3 討論

顱腦損傷主要包括由于暴力因素引起的腦組織損傷,腦損傷后病人昏迷6 h以上或出現二次昏迷則認為是重型顱腦損傷[8]。重型顱腦損傷多伴隨意識障礙、頭痛、嘔吐、癲癇發作、肢體活動障礙等神經功能損傷癥狀。腦損傷后會引起顱內出血、腦疝等嚴重并發癥,危及病人生命。目前,去骨瓣術是緩解腦損傷后顱內壓增高的重要治療方法,能夠有效預防因顱內壓增高而引起的腦疝、出血等并發癥[9]。

頭部CT檢查是臨床中評估顱腦損傷后病人病情的重要手段。但是CT檢查便攜性較差,重癥病人不適于過多的移動,導致CT對于重癥病人檢查適應性較低,因此,尋找更加便捷的檢查方式對老年重癥顱腦損傷病人的治療非常重要。重癥超聲是針對重癥監護室病人進行的檢查,能夠由ICU醫師獨立操作。超聲成像主要是對組織反射的信號進行成像。去骨瓣術后病人去除局部顱骨,為超聲檢查提供了檢查窗。本研究中,病人術后1 d分別采用重癥超聲和頭部CT進行檢查,結果顯示重癥超聲病變綜合檢出率為93.4%,與CT相比,差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明,重癥超聲通過骨窗檢測顱內病變與頭部CT具有良好的一致性。

多普勒超聲能夠反映血流狀況[10]。本研究結果顯示,術后MCA血流速度先降低后升高,術后3 d時血流速度最低。血管反應性是評估血管調節血流能力的一項指標,腦損傷后腦血管反應性降低[11]。CO2反應性是評估血管在低氧狀態下調節血流能力的指標[12]。本研究以CO2反應性評估病人血管反應性,結果顯示,去骨瓣術后1～3 d,CO2反應性逐漸降低,術后4 d開始升高。CO2反應性變化趨勢與MAP血流變化趨勢相符合。因此,認為去骨瓣術后MAP血流速度降低可能與MCA血管反應性降低有關。此外,本研究還對病人行CO2反應性檢查前后病人血壓、心率進行監測,結果顯示,行CO2反應性檢查后病人平均血壓和心率均出現輕度增高,但是檢查前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明,對老年重型顱腦損傷病人去骨瓣術后行CO2反應性檢查相對安全,不會對病人生命體征產生較大影響。

本研究還通過重癥超聲對病人腦血管痙攣、腦缺血、腦充血等進行檢測,結果顯示,術后病人腦血管痙攣的發生率呈增長趨勢,腦充血發生率呈下降趨勢,而腦缺血發生率術后無明顯改變。Okada等[13]研究顯示,術后1周內病人會出現腦血管痙攣以及腦充血現象,其產生原因可能與顱腦損傷后的應激反應有關。然而,由于本研究樣本較少,因此研究結果可能受到樣本量影響,具有一定局限性。另外,本研究仍有部分病人行重癥超聲檢查時受到骨窗位置及大小的影響,導致部分病灶未檢出。因此,臨床中重癥超聲仍無法完全替代頭部CT。

綜上所述,采用重癥超聲可以監測老年重癥顱腦損傷病人去骨瓣術后顱內病變情況,有效反映病人腦血管反應性及MCA血流指標,有助于及時發現病人病情改變,但仍具有一定局限性,在臨床中應靈活應用。