關于DRGS付費模式下的控費問題

丁芹

摘要：目前，我國正面臨著醫療費用快速增長的挑戰。不合理的醫療費用支付制度是醫療費用快速增長的重要原因之一。為規范醫院行為，減輕患者負擔，國務院辦公廳印發的第55號文件“國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見”中提出，從2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。醫院服務病人，成本上升正面臨著改革，醫院需要控制醫療成本，提高效率，降低消耗，控費已成為主要目標。本文針對DRGS在控費過程中存在的問題，提出幾點改進措施。

關鍵詞：DRGS ?費用控制 ?醫療質量

一、目前我國公立醫院的主要支付方式和優缺點

醫療保險的支付方式多種多樣。有按病種付費，按服務項目付費，總額控制，按人頭付費，按床日付等。長期以來，中國一直實行以按服務項目付費為主的后支付制支付制度。這種支付方式操作相對簡單，管理方便。醫院可以在不考慮治療成本的情況下，為病人選擇最好的治療方案。然而，因為服務量的增加也會增加醫院的收入，這種支付方式使得醫院不斷增加醫療收費項目，醫療保險基金無法維持收支平衡，同時病人的負擔也增加了。

為了控制醫療費用增長過快，作為醫療保險支付方式的改革，按病種付費的支付方式應運而生。單病種付費是按病種付費的初級模式，它是醫療保險部門對無并發癥、合并癥和相對單一的疾病進行獨立的核算，并建立了相對固定的收費標準。醫療機構以這個收費標準為基礎持續提高資源利用水平，降低醫療成本。最終，它將達到規范醫療行為，合理分流患者，減少醫療糾紛的目的。然而，單病種僅針對單一疾病，并且覆蓋范圍狹窄，只要存在并發癥或合并癥就不能覆蓋。醫生很容易將超額的病例退出單病種，導致醫保控制費用增長的作用有限。簡單的打包收費用往往會降低醫療質量并限制新醫療技術的使用。同時，很難建立單病種的限價標準，還容易引起醫院之間的惡性競爭，并且將危重病人排除在外。

為了真正實現控制費用的目的，國家鼓勵有條件的地區開始試行更先進的按病種付費的方法——DRGS。DRGS是依據疾病診斷進行分組。它是根據疾病診斷、手術、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度等，將患者分入幾個診斷組，每組制定付費標準，按這種付費標準和醫院進行結算。DRGS相對于單病種支付的優勢在于它綜合考慮合并癥、并發癥和嚴重等情況，并將病例細分入多個病組。對不同患者根據自身情況進行治療，不但更精確的反映出醫療消耗成本，而且進一步降低了醫療保險機構的管理難獨和費用。為醫院實現內部控制和精細管理奠定了基礎。

二、DRGS收費控制過程中出現的幾個問題

DRGS設計的最初目的是控制成本。隨著時代的發展和醫療改革的深入，DRGS不再是一種簡單的收費控制。實施DRGS的目的是在保證醫療質量的前提下控制費用。許多公立醫院在實施DRGS的過程中也存在一些問題。

（一）病案記錄不規范，編碼術語不統一

病案的首頁是DRGS的基本內容和指標的主要來源。疾病診斷不準確、醫生診斷不準確以及將復雜的疾病類別納入簡單的疾病組，都可能導致醫療收入減少。而一些簡單的疾病類別被歸入復雜的疾病組，導致醫療費用價格虛高。病例首頁的數據質量不高使醫院無法反映實際收入，從而增加了控費的難度。各大醫院都有自己的疾病編碼、手術編碼和醫學術語，導致DRGS分組器無法識別或誤讀，誤導醫生進入錯誤的疾病組，這不利于DRGS控制費用在區域范圍內實施。

（二）醫患矛盾影響醫療質量

DRGS的實施基于以下事實，滿足疾病診斷組的每個病例都按要求收費。但是，在實施DRGS的過程中，當患者的治療費用超過標準時，醫生會拒收患者，分解住院或直接退出按病種收費轉向按服務項目收費，甚至為了控制費用，降低了醫療質量。這造成了醫生和患者之間的矛盾。同時，由于短期的經濟效益，醫院不敢開發新的業務和新技術，這損害了醫院的可持續發展，不利用中國醫療技術的發展。

（三）成本核算無法實現精細管理

在成本控制方面，大多數公立醫院實行粗放式的成本核算，只能簡單的核算到科室。四級分攤法還不能完全確立，醫技、醫輔、行政、后勤等方面的費用不能在各種醫療服務項目之間分攤。成本核算只停留在簡單的核算階段。醫院的管理層經常提出要控制成本，卻不知道從哪里入手。無法通過DRGS成本分析，找到影響DRGS成本的因素，更無法對其進行控制。沒有真正意義上實現成本核算的精細化管理。

（四）績效考核指標不夠詳細，管理能力不足

DRGS績效考核更適用于臨床科室，而忽略了對門診和醫療技能的評價。在實際制定過程中，績效考核更注重經濟指標和成本效率，降低了醫療技術水平的考核;主要以經濟激勵手段為主，卻忽視員工精神層面的需求;更注重結果，但忽視考核評價過程中出現的問題和及時糾正錯誤，忽視了最終目的是實現績效管理。

（五）信息化程度不夠

DRGS要求醫院擁有完善的信息系統。然而，我國許多醫療機構的信息系統建設還不夠完善。病案、成本、績效等等，數以萬計的數據如果人工核實是不現實的。只有借助信息技術才能實現這一目標，但醫院各信息系統的建設相對獨立，信息數據資源不能共享和利用。管理部門對信息化不夠重視，自身也沒有很好的參與。信息、醫學和管理方面的復合型人才嚴重稀缺。

三、公立醫院完善DRGS控制費的幾點建議

（一）臨床診療數據要實現規范化管理

病案首頁書寫要規范統一，疾病分類編碼要規范統一，手術操作編碼要規范統一，醫學術語要規范統一。它們是能夠實現DRGS控制費用的基礎工作。在技術方面：實施電子病歷，通過電子病歷系統整合病案首頁的信息。加強標準化，規范操作流程，實現更大程度的共享。在管理方面：對醫務人員進行病案首頁質量的培訓，提高他們的專業技能水平。成立專門的稽查小組，對病案首頁進行質量控制，定期抽查等，加大對首頁信息質量管理的力度，績效方面給予獎懲。

（二）加大臨床路徑管理力度

臨床路徑管理可以在降低成本的基礎上保證醫療質量。醫院需要成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導與評價小組，臨床科室需要設立臨床路徑實施小組和個案管理員。行政部門、醫療技術部門明確各部門職責，建立本部門工作協調機制。規范診療行為，強調診療及時性，提高醫療質量，提高醫療服務效率，明確加強變異實時監測分析。醫療機構也可以在本地區或全國推廣更加合理的臨床路徑，從而形成規模效應，促進DRGS支付成本的進一步降低，達到良性循環的效果。

（三）進行DRGS病種成本核算

各家醫院按照目前科室成本核算的基礎上，進一步核算醫療項目成本，進行成本病種成本測算，然后按照相關疾病組合并，確定DRGS相關疾病組實際成本。比較實際成本和收費標準，找出盈虧平衡點和成本控制的方向。根據成本分析結果，對醫院運營成本進行監控和調整，以促進醫院實現病種成本的精細管理和成本的持續降低。從DRGS的角度分析了成本構成的變化，并與不同時期的不同醫院進行縱向和橫向比較，探討它們對醫院經濟活動的影響。

（四）完善績效考核評價體系

引導醫務人員規范診療行為，確保醫療質量安全。通過績效考核和評價體系，保證成本控制，提高臨床路徑管理效率。這要求績效考核不能采用統一的分配方法，而是需要建立綜合績效考核評價體系。績效考核要能體現以下幾點思路：（1）對醫療成本進行考核，提高工作效率和科室成本管控意識，降低醫院運營成本。如建立住院日指標、費用指標、工作量考核指標等。（2）強化醫療質量和安全管理意識。如建各項立診斷質量指標、治療質量指標等。（3）提升醫院服務質量，提高病人的滿意度。如建立患者滿意度調查和評估指標。（4）能夠鼓勵科室多開展高技術、高風險的醫療項目，加快新技術、新項目的應用。如建立技術難度、風險程度指標等。在績效分配時適當向責任或重要崗位傾斜等。

（五）提高信息化水平

（1）利用信息平臺建立電子病歷系統，收集病案資料，對高質量的臨床數據進行對接;（2）利用信息技術對醫院進行醫療質量管理和控制，保障病人安全;（3）通過信息系統建設對病案管理、臨床路徑管理、全成本核算、績效考核進行管理，打通各系統間數據通道，實現資源共享對接，提高醫院經營管理效率;（4）通過信息建設完善服務模式，優化服務流程，提高患者滿意度;（5）通過信息技術建設，實現醫療保險數據連接，為醫保大區域醫療體系的建設提供基礎數據。

DRGS作為一種先進的支付方式，已經在國內部分地區進行了試點，但是目前沒有哪一種付費方式可以解決所有的醫保支付問題。隨著以DRGS這種付費方式為主的區域范圍不斷擴大，各地會摸索出適合不同地區的DRGS。各個醫療機構要以保證醫療質量和效果，提升醫療服務水平，減輕患者負擔為前提實行控費，DRGS付費方式才會取得良好的控費效果，才能促進醫院的可持續發展。

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