MRI和經陰道超聲對早期瘢痕妊娠的臨床診斷效果比較

胡芝仙

瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊種植于既往剖宮產瘢痕處，是一種較為少見的異位妊娠類型，也是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，文獻報道，CSP的發生率約占異位妊娠的1%～6%［1］。由于瘢痕處肌肉薄弱，如在臨床診斷不明的情況下盲目進行流產，易發生大出血、子宮破裂甚至危及生命［2］。因此，瘢痕妊娠早期診斷和治療十分重要。目前臨床首選的診斷方式是經陰道超聲檢查，其他常用方法包括MRI檢查、三維CT血管造影檢查和內鏡檢查等［3］。本文探討經陰道超聲（US）及核磁共振（MRI）檢查在診斷不同類型CSP的臨床價值及兩者聯合應用時提高準確性的可能性，為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2017年1月本院經手術證實的剖宮產后瘢痕妊娠患者41例，年齡21～42歲，平均（31.5±5.3）歲?；颊呔型＝浭?，停經時間32～89d，平均孕周（7.9±2.1）周?；颊呔衅蕦m產史，其中1次剖宮產史34例，2次剖宮產史7例。上次剖宮產距本次時間1～11年，中位數時間3年?；颊哐濡?HCG和尿HCG均為陽性。患者主訴為陰道不規則出血31例，下腹痛5例，藥物流產后出血增加3例，無特殊不適因停經后檢查發現2例。所有患者均先進行陰道超聲檢查，且在1周內行MRI檢查。

1.2 檢查方法 （1）超聲檢查：患者均行經陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查前排空膀胱，選擇膀胱截石位，應用彩色多普勒超聲診斷儀（GE voluson E8），探頭頻率設置為5.0～7.0MHz，應用無菌避孕套將探頭包裹后經患者陰道檢查，觀察孕囊形態、著床位置及其周圍血流情況。測量與剖宮產切口、宮頸及膀胱的間距，測量妊娠切口位置肌層厚度，注意觀察子宮切口部位與妊娠囊之間肌肉層間分解，觀察患者妊娠囊及子宮切口回聲情況。（2）MRI檢查：采用掃描儀（西門子Avanto）行MRI檢查，患者放松狀態下取仰臥位，掃描檢查患者盆腔情況，掃描序列為T1WI矢狀位，T2WI橫斷位、矢狀位，DWI橫斷位、矢狀位，再行動態增強掃描，對比劑采用Gd-DTPA，肘靜脈注射。（3）圖像分析：超聲檢查由同一名資深婦產科超聲醫師完成。MRI由兩名專業醫師共同閱片。

1.3 診斷方法 （1）超聲診斷CSP表現為：①宮腔內無妊娠囊或包塊；②宮頸管內無妊娠囊或包塊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕處，超聲下可見原始心管搏動，或者僅見混合性回聲包塊，周邊血流信號豐富；④妊娠囊或包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層變薄或連續性中斷。符合以上4 項即可診斷為CSP。（2）核磁共振成像檢查剖宮產瘢痕妊娠表現：①剖宮產瘢痕部位可見團塊狀異常檢查信號影；②T1WI主要信號表現為等信號或低信號，T2WI信號表現為混雜信號或高信號；③子宮前壁下段部位或原剖宮產部位存在明顯變薄、擴張情況；④妊娠囊周邊可見大部分囊壁，經增強掃描且呈環形強化；⑤子宮肌層局部斷裂或妊娠囊于子宮峽部突出，患者宮腔內或剖宮產切口周邊部位存在出血信號。分別記錄經過手術確診病例的陰道超聲結果和MRI 檢查結果并與手術及病理結果比較，比較兩種檢查方法的靈敏度。靈敏度=真陽性人數/病例總數（已經手術病理證實）×100%。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗，計數資料用率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道超聲檢查結果 經陰道超聲診斷為子宮瘢痕妊娠34例，誤診7例，其中誤診為宮頸管妊娠5例，滋養細胞腫瘤2例。準確診斷的34例中30例位于子宮下段剖宮產瘢痕位置，4例位于子宮下段子宮峽部。30例中25例為無回聲，5例為包塊型妊娠囊，回聲雜亂。

2.2 MRI檢查結果 MRI診斷為子宮瘢痕妊娠40例，誤診1例，誤診為滋養細胞腫瘤（與經陰道超聲檢查結果相同）。準確診斷的40例中35例位于子宮下段剖宮產瘢痕位置，5例位于子宮下段子宮峽部。40例中31例T2WI顯示邊界清楚，9例邊界欠清晰，與子宮肌層分界模糊，子宮下段前壁可見不規則團塊狀混雜信號影。在增強掃描情況下，可見子宮峽部前壁有條點狀不均勻強化，孕囊內可見環線樣強化。

2.3 兩種診斷方法靈敏度比較 41例患者中經陰道超聲檢出34例，靈敏度為82.93%，漏診率為17.07%；經MRI檢出40例，靈敏度為97.56%，漏診率為2.44%。統計結果顯示，在CSP診斷中，MRI的靈敏度明顯高于經陰道超聲（P＜0.05），見表1。

表1 CSP患者的經陰道超聲和MRI檢查結果靈敏度比較

3 討論

CSP是指在既往剖宮產后，女性妊娠后胚胎著床于子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種。在孕婦中的發病率約為1：1800至1：2216，占異位妊娠的1%～6%［1］。其確切發病原因尚不清楚，有學者認為是手術導致子宮內膜損傷形成不利于胚胎著床的環境，而瘢痕處血管增生，肌層缺損，提供利于胚胎著床的環境，導致CSP的形成［2］。由于瘢痕處肌層薄弱，周圍蛻膜組織發育不良，孕囊植入在妊娠早期即有可能導致子宮出血、穿孔、子宮破裂，甚至導致死亡的風險［3-4］。因此早期診斷處理十分重要。

但CSP的臨床表現具有一定的隱蔽性，需要結合患者癥狀、血尿HCG，影像學表現診斷，最后通過手術病理確診，其中影像學診斷對臨床早期發現處理CSP意義最大。目前CSP常用的影像學檢查包括B超、MRI、宮腔鏡，其中經陰道超聲檢查是目前CSP診斷的首選方法［5-6］。因操作方便，可重復性強，可在妊娠早期進行及時、準確診斷等優勢已作為臨床常規檢查方案，但同時因受部分容積效應及分辨率等因素的影響，傳統的超聲檢查有時并不能清楚顯示孕囊與瘢痕的關系，孕囊著床位置、瘢痕處蛻膜反應及血供來源等［7］。在本資料中相比于陰道超聲，MRI檢查具有更好的靈敏度，在臨床使用時具有良好的軟組織分辨率，能夠多系列、全面成像，有利于對盆腔臟器結構的檢查，能夠全面顯示孕囊部位，辨別宮腔、孕囊、下段瘢痕及膀胱之間的關系，明確子宮腔內和孕囊內是否出血，直觀觀察妊娠囊或包塊對瘢痕處子宮肌層甚至膀胱后壁侵入的深度［8-9］。同時，在本資料中，還發現MRI對胎盤邊緣顯示較好，使臨床上能夠對并發的胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等兇險情況作出早期診斷處理。

本資料中，MRI和超聲聯合情況下，仍出現1例誤診為滋養細胞腫瘤的患者，分析誤診的主要原因為對MRI下滋養細胞腫瘤的特征性“葡萄”狀或“蜂窩”狀改變認識不清晰，未結合HCG變化分析患者情況，從而導致誤診。