兒童反復呼吸道感染外治方案優化研究

徐燕玲 霍莉莉 武藝林 劉輝

摘要：目的? 通過比較單用及聯用伏九穴位敷貼療法、四時辨體捏脊療法防治兒童反復呼吸道感染的臨床療效，選擇最佳治療方案。方法? 采用隨機數字表法將96例患兒分為伏九穴位敷貼組、四時辨體捏脊組、伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組各32例，3組分別脫落2、4、1例。伏九穴位敷貼組予冬夏伏九敷貼，四時辨體捏脊組予四時辨體捏脊，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組聯合應用上述2種療法。隨訪1年。比較3組臨床療效，觀察3組治療前后呼吸道感染疾病類型、發病次數、發作期病程，分析療效相關影響因素（性別、年齡、起病年齡、出生體質量、生產方式、病程、疾病類型）。結果? 隨訪1年，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組臨床療效優于其他2組，差異有統計學意義（P<0.05）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組減少單位時間內發病次數、縮短感染期病程、轉變疾病類型（病種）優于其他2組，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素分析顯示，各組生產方式、病程比較，差異有統計學意義（P<0.05）。影響療效的有序logistic回歸分析顯示，生產方式、病程、起病年齡在模型中均無統計學意義（P>0.05）。結論? 3種外治法防治兒童反復呼吸道感染療效顯著，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊療法療效更佳。

關鍵詞：兒童;反復呼吸道感染;伏九穴位敷貼;四時辨體捏脊;臨床研究

中圖分類號：R272.956;R245.8??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0035-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.008????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： Objective To compare the clinical efficacy of single use of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method with the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method in the prevention and treatment of recurrent respiratory tract infections in children; To optimize the treatment. Methods Totally 96 cases of recurrent respiratory tract infection in children were randomly divided into three groups， namely the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group， the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， and the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， with 32 cases in each group， with 2 cases， 4 cases and 1 case lost， respectively. The acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group was given the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice every year; the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given the physical differentiation in four seasons of knead ridge method therapy; the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given both therapies mentioned above. The follow-uplasted for 1 year. The clinical efficacy of the three groups was compared. The disease types， the number of episodes， and the duration of the respiratory tract infection before and after treatment were observed. The related factors （gender， age， age of onset， birth weight， mode of birth， duration of disease， type of disease） were analyzed. Results During the follow-up for one year， the clinical efficacy of the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other groups， with statistical significance （P<0.05）. The combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other two groups in the aspects of reducing the number of episodes per unit time， shortening the duration of infection period， and changing the type of disease （disease type）， with statistical significance （P<0.05）. Monofactor analysis showed that there was statistical significance in the mode of birth and duration of disease among the groups （P<0.05）. Ordered logistic regression analysis affecting efficacy showed that there was no statistical significance in the mode of birth， duration of disease， and age of onset （P>0.05）. Conclusion The three external therapies are effective in the prevention and treatment of children's recurrent respiratory tract infections. Among them， the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method is the best one.

Keywords： children; recurrent respiratory tract infection; acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice; physical differentiation in four seasons of knead ridge method; clinical study

反復呼吸道感染（簡稱“復感”）是指單位時間（1年）內頻繁出現上呼吸道、下呼吸道感染超過一定次數的一組臨床綜合征[1]。復感患兒（簡稱“復感兒”）若治療不徹底，容易向慢性化發展，甚至并發哮喘、心肌炎、腎炎等，嚴重影響患兒身心健康[2]。關于伏九穴位敷貼[3-4]、四時辨體捏脊療法[5]已有報道，但穴位選擇、時機、頻率、療程、方法等尚未統一，臨床療效有一定差異。本研究在前期基礎上聯合敷貼與捏脊，篩選兒童復感的優化方案，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年10月-2017年1月本院治未病科門診復感兒96例，采用隨機數字表法分為伏九穴位敷貼組、四時辨體捏脊組、伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組各32例。治療過程中共脫落7例，其中伏九穴位敷貼組失去聯系1例，皮膚過敏1例;四時辨體捏脊組搬家換醫院治療1例，自覺療效一般自行退出1例，失去聯系2例;伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組患兒出國學習1例。伏九穴位敷貼組30例，年齡3～11歲，平均（4.63±1.73）歲;男15例，女15例;病程1～3年。四時辨體捏脊組28例，年齡3～7歲，平均（4.29±1.15）歲;男19例，女9例;病程1～4年。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組31例，年齡3～8歲，平均（4.19±1.28）歲;男21例，女10例;病程1～3年。各組性別、年齡、起病年齡、出生體質量、生產方式、病程、疾病類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審查批準（2016-016-1）。

1.2? 診斷標準

參照《反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[1]確定診斷標準。①0～2歲：反復上呼吸道感染≥7次/年，或反復氣管支氣管炎≥3次/年，或反復肺炎≥2次/年;②>2～5歲：反復上呼吸道感染≥6次/年，或反復氣管支氣管炎≥2次/年，或反復肺炎≥2次/年;③>5～14歲：反復上呼吸道感染≥5次/年，或反復氣管支氣管炎≥2次/年，或反復肺炎≥2次/年。2次感染間隔時間至少7 d。若上呼吸道感染次數不夠，可加下呼吸道感染次數，反之不能。確定次數需連續觀察1年。

1.3? 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡3～14歲;③處于復感非急性感染期或急性感染期恢復后至少1周;④未合并其他基礎性疾病，如先天性心臟病、糖尿病、腎病綜合征、過敏性紫癜;⑤患兒家長對本研究知情，并簽署知情同意書;⑥納入本研究前3個月未參加其他臨床試驗。

1.4? 排除標準

①患有原發性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、先天纖毛不動綜合征、胃食管反流癥等嚴重原發病者;②近1年使用過免疫抑制劑或免疫增強劑，服用其他治療復感藥物者;③合并嚴重心、肝、腎、消化及造血系統等嚴重原發病者;④對敷貼所用的中草藥或其成分過敏者;⑤根據研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，如生活環境不穩定、交通不便等易造成失訪者。

1.5? 脫落標準

①出現過敏反應或嚴重不良事件，根據醫生判斷應停止試驗者;②試驗過程中患兒罹患其他疾病，影響療效和安全性判斷者;③依從性差（試驗用藥依從性<80%，或>120%），或自動中途更換治療方法者;④隨機化后發現嚴重違反納入標準或排除標準者。

1.6? 治療方法

伏九穴位敷貼組予冬夏伏九敷貼。①藥物制備：芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩（夏季）;芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩、地龍（冬季）。上藥共研細末，加入適量生姜汁，藥粉（g）與姜汁（mL）比例為1.5∶1，搓成直徑2 cm、厚度1.5 cm藥餅，備用。②時間與療程：2017年2月-2018年2月，夏季三伏（初伏前1周至三伏后1周）、冬季三九（一九前1周至三九后1周）各選3周，每周2次，共6周。③操作方法：第1周取大椎、雙側肺俞、天突和雙側足三里;第2周取雙側定喘、身柱、膻中和雙側足三里;第3周取大椎、雙側膏肓、天突、神闕及雙側涌泉?；純鹤谥委熞紊?，將做好的藥餅置于無紡布貼膏，外貼于相應穴位，每次20～30 min，以局部皮膚發紅不起泡為度。若感覺敷貼處燒灼刺痛難忍者，應停止;出現皮膚起泡或破損，可用龍膽紫液外擦或消炎軟膏外涂。敷貼期間忌食冷飲、辛辣、油膩等物。

四時辨體捏脊組予四時辨體捏脊[6]。①體位：患兒取俯臥位，臥平、臥正，使背部平坦松弛，暴露背部皮膚。施術者立于患兒左側。②順序：施術者首先將患兒肌膚搓熱，在脊背正中線自尾骨部起至第七頸椎，沿督脈循行路線自下而上，自長強至大椎，重提大椎、脾俞、肺俞、腎俞。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹與食指、中指指腹對合，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻動，拇指向前推動，邊捏邊向項枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍為10～15 s，每次連續5遍。④四時辨體選穴：捏脊結束后，肺脾氣虛證加脾俞;營衛失調證加肺俞;脾腎兩虛證加脾俞、腎俞;肺脾陰虛證加肝俞、脾俞;立冬加腎俞、膀胱俞;立秋加肺俞、大腸俞;立夏加心俞、小腸俞、脾俞、胃俞;立春加肝俞、肺俞。用雙手拇指指腹從里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮膚稍發紅則不需再揉按。⑤時間與療程：分別自立春、立夏、立秋、立冬開始，每日早晚各1次，5 d為1個療程，連續2個療程，共8個療程。⑥注意事項：宜在空腹或餐后2 h進行。遵循由下至上的順序，根據年齡、病情、忍痛力調整手法及力度。注意保護皮膚及保暖。

伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組：綜合上述2組方法治療。

3組均隨訪1年。平時予日常生活調護指導。定期舉辦家長公益課堂，講解復感發生的原因、影響因素、家庭環境控制、幼兒園或學校集體生活注意事項、均衡飲食、適當身體鍛煉并提供就醫指導等。

1.7? 觀察指標及分級

①病種。Ⅰ級：反復上呼吸道感染;Ⅱ級：反復上呼吸道感染+反復氣管支氣管炎或反復上呼吸道感染+反復肺炎;Ⅲ級：反復上呼吸道感染+反復氣管支氣管炎+反復肺炎。②發病次數。Ⅰ級，平均每個月發病<1次;Ⅱ級：平均每個月發病l～2次;Ⅲ級：平均每個月發病>2次。③病程：Ⅰ級：每次發病<5 d;Ⅱ級：每次發病5～10 d;Ⅲ級：每次發病>10 d[7]。

1.8? 療效標準

根據《反復呼吸道感染診斷依據》[7]制定療效標準。療效評定條件：治療后無發病或發病次數減少Ⅰ級以上;治療后病程縮短Ⅰ級以上;治療后病種降低Ⅰ級以上。顯效：上述療效評定條件第1項為必備，并具備其余2項中任何1項;有效：具備上述療效評定條件任何1項;無效：上述療效評定條件均不具備?？傆行剩?）=（顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行分析。分類計數資料組間比較采用卡方檢驗，等級計數資料多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。采用有序logistic回歸分析篩選影響療效的相關因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 3組臨床療效比較

伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組總有效率為87.10%（27/31），高于伏九穴位敷貼組（80%）、四時辨體捏脊組（75%），差異有統計學意義（x2=11.601，P=0.003）。見表1。

2.2? 3組治療前后疾病類型（病種）比較

單純型疾病類型者治療后多為轉為正常，其次仍為單純型?；旌闲图膊☆愋驼咧委熀蠖噢D為單純型，其次轉為正常。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組治療后各病種例數顯示，反復上呼吸道感染例數明顯高于治療前，反復肺炎比例明顯低于治療前。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組在單純型及混合型反復呼吸道感染類疾病中的預后轉歸均優于另外2組（x2=14.314，P=0.022），見表2。

2.3? 3組治療前后發病次數比較

3組治療前后比較，不同發病次數等級差異有統計學意義（x2=9.554，P=0.008）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組Ⅲ級向Ⅱ、Ⅰ級轉化例數高于其他2組，提示其改善復感兒發病次數優勢明顯。見表3。

2.4? 3組治療前后病程比較

3組治療前后不同病程等級組間比較，差異有統計學意義（x2=213.394，P=0.001）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組Ⅲ級向Ⅱ、Ⅰ級轉化病程例數高于另外2組。見表4。

2.5? 療效的影響因素

2.5.1? 影響療效的單因素分析

各組性別、疾病類型比較差異無統計學意義（P>0.05）;各組年齡、出生體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）;各組生產方式比較差異有統計學意義（P<0.05）;各組病程比較差異有統計學意義（P<0.05）;各組起病年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5、表6。

2.5.2? 影響療效的有序logistic回歸分析

以療效為因變量，單因素分析P<0.1的指標為自變量（生產方式、病程、起病年齡），建立有序logistic回歸模型。結果顯示，生產方式、病程、起病年齡在模型中均無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

中醫外治療法歷史悠久，適宜于復感非急性期的防治[8-9]。伏九穴位敷貼療法遵循中醫“春夏養陽、秋冬養陰”的養生防病原則，助陽益陰。但治療間隔時間長，受內外界影響因素多。四時辨體捏脊療法遵循四時節律，療程緊湊，影響因素少，但助陽益陰之功遜于伏九穴位敷貼療法。本研究中伏九穴位敷貼組總有效率為80.0%，四時辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組為87.1%。影響療效的有序logistic回歸分析顯示，年齡、性別、體質量、疾病類型、病程、生產方式、起病年齡均與療效的相關性較小，說明凡具有復感病史均可選擇此法。有研究顯示，病程對療效的影響較小[10]，推測療效可能與個體差異、發病頻率、家庭防護措施等有關。本研究顯示，患兒呼吸道感染的病位由下向上改變，疾病類型由混合型向單純型轉變，病情由重向輕變化。此外，單位時間內呼吸道感染的發病次數和感染期病程均呈下降趨勢。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組改善呼吸道感染的病種、病程、次數優勢明顯。

冬夏伏九穴位敷貼根據時機、頻率、療程變換穴位、加減藥物，體現因時、因質、因證制宜的優勢。同時，該療法操作簡便且用時短，每次20～30 min，治療結束4 h可接觸常溫水，方便患兒日常生活。該敷貼方辛散溫通、豁痰利氣，冬夏選擇不同的藥物配伍及穴位選擇，充分考慮影響兒童復感的季節氣候因素和體質因素。四時辨體捏脊療法是在傳統治療基礎上，結合兒童四時生理、病理、體質特點及四時疾病發展規律，輔以按揉膀胱經不同腧穴以振奮陽氣，固護一身之表。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊，既具備伏九穴位敷貼根據時機、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物的優勢，也具備四時辨體捏脊根據兒童四時生理、病理、體質特點及四時疾病發展規律變化運用治療方法的優勢，同步規范該法防治復感在穴位選擇、時機、頻率、療程、方法的使用條件，療效更加持續。

參考文獻：

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（收稿日期：2019-01-28）

（修回日期：2019-02-26;編輯：季巍?。?/p>