心臟磁共振影像釓延遲強化與慢性心力衰竭患者心臟不良事件相關性研究

王寧博

（河南省南陽市中心醫院 核磁共振室，河南 南陽 473000）

心室造影、超聲心動圖等是目前臨床評估心功能的主要方法［1］，但心室造影有射線輻射、超聲心動圖精確度有待提高等問題。心肌纖維化、細胞肥大等均參與心力衰竭（心衰）的心肌病理性重構過程［2］，在心臟磁共振影像中表現為釓延遲強化（late gadolinium enhancement, LGE）。已有研究［3］顯示，LGE 可用于心肌活性、心室重構情況評估，而且具有無輻射、高空間分辨率等優點。但LGE 強化程度與慢性心衰患者心臟不良事件及預后關系目前尚不明確。本文將對慢性心衰患者心臟磁共振LGE 與患者心臟不良事件的關系進行研究，旨在為臨床評估慢性心衰預后結局及干預計劃的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續選取2016年7月至2017年3月南陽市中心醫院收治的慢性心力衰竭并進行心臟磁共振檢查的90 例患者為研究對象。納入標準：①超聲心動圖結果顯示左心室射血分數（left ventricular ejection fractions, LVEF）＜50%，左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）＞60 mm；②年齡＞18 歲，能夠配合檢查研究；③簽署知情同意書并完成隨訪。排除標準：①先天性心臟病、瓣膜性心臟病及甲狀腺功能亢進性心臟病等；②心功能分級IV 級；③合并嚴重感染、肝腎功能障礙及嚴重免疫系統神經系統疾病者；④1 個月內有急性心肌梗死史者。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有研究對象均進行心臟磁共振檢查，采用Siemens Magnetom Verio 3.0T 磁共振設備，心臟專用相控線圈及無線矢量門控技術，橫軸位掃描定位采用單次激發快速回旋系列，在左室兩腔及四腔定位后，從心尖到心底部分8 節段心臟短軸連續無間隔脈沖序列（true fast imaging with steady procession,TrueFISP）成像，通過多次屏氣獲得短軸位的電影圖像。靜脈注射釓噴替酸葡甲胺0.2 mmol/kg，使用快速小角度激發梯度回波序列進行兩腔心、四腔心作為圖像定位，獲得心肌灌注圖像，10～15 min 后采用節段填充快速擾相梯度回波相位對比反轉恢復序列（phase sensitive inversion recovery,PSIR）和穩態毀損梯度回返采集序列（spoiled gradient recalled acquisition in steadystate,SPGR）掃描，垂直室間隔短軸成像8 層，層厚8 mm，無間隔，包括左室短軸切面、左室兩腔長軸及左室四腔長軸。采用Siemens Argus 軟件對所有檢查影像進行分析，同一影像分別由兩名高年資經驗豐富的影像學專家和一名心內科醫生獨立評判，以確定影像是否存在LGE，若出現不同意見，需經共同討論確定最終結果。根據評價結果是否存在LGE，將研究對象分為LGE（+）組和LGE（-）組，做進一步研究處理。

1.3 評價指標

①通過查閱患者病例資料，統計并比較兩組患者年齡、性別、血壓、心率、超聲心動圖LVEF和LVEDD 水平、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平、尿素氮水平和用藥情況等基線資料。②患者出院后每3 個月電話隨訪一次，每半年到院門診隨訪一次，隨訪連續不中斷2年，統計兩組患者2年內心源性死亡和心源性復發住院等心臟不良事件發生情況。③采用Cox 風險回歸分析，觀察釓延遲強化與慢性心力衰竭患者心臟不良事件之間的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對研究數據進行統計學處理，計量資料進行正態性檢驗，非正態分布計量資料進行對數轉換后行正態性檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用Cox 比例風險模型進行多變量危險因素分析，評價LGE 對患者心臟不良事件發生率的影響，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性心力衰竭患者LGE 發生率及研究對象一般臨床資料情況

本研究最終納入90 例慢性心力衰竭患者，46 例存在LGE（+），占心衰患者51.11%，為LGE（+）組，44 例無LGE，為LGE（-）組，LGE 發生情況比較差異無統計學意義（χ2=1.175,P=0.182）。經統計，LGE（+） 組NT-proBNP 水平明顯高于LGE（-）組，差異有統計學意義（t=2.738,P=0.031），其他基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 LGE（+）組與LGE（-）組一般資料比較

2.2 隨訪結果比較

隨訪2年內LGE（+）組心臟不良事件發生率明顯高于LGE（-）組，差異有統計學意義（χ2=6.592,P=0.008），見表2。

2.3 心臟磁共振LGE 與慢性心力衰竭患者心臟不良事件發生率的相關性

將性別、年齡、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、釓延遲強化（LGE）及利尿劑使用作為自變量加入風險回歸模型，以心源性死亡和心源性復發住院等心臟不良事件為因變量，回歸分析顯示，釓延遲強化是慢性心力衰竭患者心臟不良事件的獨立預測因子（OR=0.638,95%CI：2.013～2.573,P＜0.05），見表3。

表2 兩組隨訪2年內心臟不良事件發生情況比較例（%）

表3 隨訪期間發生心臟不良事件影響因素Cox 回歸分析

3 討論

有報道［4］顯示，心力衰竭患者占總心血管疾病住院患者25%，占心血管疾病死亡人數的40%，已成為全球關注的健康問題。心肌纖維化是心力衰竭重要的生理病理機制，是導致心臟重構的重要原因，心肌細胞外基質降解增加，收縮力下降，心室擴大，與患者心功能和預后關系密切，同時還與惡性心律失常、心源性猝死有直接關系［5］。心肌纖維化的出現往往提示心臟預后不良［6］，采用合適的方式和指標進行臨床觀察，評估預后是治療方案設計和干預措施實施的依據，對心衰治療和預防具有重要意義。在心臟磁共振影像中，心肌纖維化呈現出不同強度的LGE、壞死和代謝沉積，可作為心衰患者心功能受損程度的評價工具，被廣泛應用于臨床；但心臟磁共振LGE 與慢性心力衰竭患者不良心臟事件發生之間是否存在一定關系，目前此方面相關報道較少，本研究將為慢性心衰患者預后評估提供一定借鑒。

本研究結果顯示，慢性心衰患者心臟磁共振影像 LGE 發生率 45.65%， 存在 LGE 患者NT-proBNP 水平明顯高于LGE（-） 患者，NT-proBNP 作為心室細胞分泌的神經激素，是臨床診斷和評估慢性心衰的重要診斷標準［7］，由此提示LGE（+）患者存在較嚴重的心功能損傷，心肌纖維化出現明顯，經隨訪調查結果分析，LGE（+）慢性心衰患者心臟不良事件發生率明顯高于LGE（-）患者，說明心臟磁共振LGE 與慢性心衰患者心功能受損程度關系密切，可作為慢性心衰預后評估指標，與郭乃才等［8］研究結論一致，但該研究并沒有進一步研究心臟磁共振LGE與慢性心衰患者心臟不良事件發生率間的關系。本研究進一步對慢性心衰心臟不良事件發生危險因素與心功能指標、影像學特征及用藥情況等進行回歸分析，結合隨訪結果，回歸分析結果顯示，心臟磁共振LGE 是慢性心力衰竭患者心臟不良事件的獨立預測因子，可作為評估慢性心衰患者預后的重要指標。

心臟磁共振相對于超聲心動圖及心臟造影能夠對心室結構、心肌損傷、壞死及纖維化等心肌組織學特征直觀顯示，對心功能評估、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心肌梗死及心衰等心血管疾病診斷具有重要臨床價值。心臟磁共振LGE 可準確反應心肌缺血和心肌纖維化范圍與程度，NEILAN 等［9］曾將纖維化心肌組織進行活檢，其強化范圍與心臟磁共振LGE 范圍高度一致；于海奕等［10］通過觀察心臟磁共振LGE 評估慢性心衰患者心室重構情況，發現無釓延遲強化患者可出現心室逆轉重構，為慢性心衰預后評估提供借鑒。本研究隨訪結果顯示，無釓延遲強化的LGE（-）組患者隨訪2年內心臟意外事件發生率明顯低于出現無釓延遲強化的LGE（+）組患者，與上述研究結論一致。雖然本研究結果顯示，心臟磁共振LGE 可作為評估慢性心衰患者心臟不良事件的預測因子，但LGE 并不能區別心肌纖維化是代償性還是反應性，也不能判斷是哪一種類型的心肌纖維化與心臟不良事件有關，需要進一步深入研究，為進一步研究指明方向。