食管電生理在快速性心律失常中的應用

孫桂琴，陳萬國，魏文佳，劉歡歡

（廣東省梅州市人民醫院 心電圖室，廣東 梅州 514031）

快速性心律失常是臨床嚴重心血管疾病，指心臟活動起源或傳導障礙造成的心臟搏動頻率或節律異常［1］。由于該病為突發性疾病，且發作頻率無規律可循，因此臨床診斷存在一定難度。心內電生理是評估心臟電功能的方法，該方法主要用于心律失常診斷，其診斷準確性較高，但由于該方法屬有創檢查，多數高齡患者不耐受［2］。食管電生理是經食管對心室和心房調搏，通過不同電刺激方式暴露特殊電生理現象，誘發和終止心動過速，并復制其模型，不僅可明確診斷，還能為臨床選擇治療方法提供參考［3-4］。為探討食管電生理在快速性心律失常中的應用價值，現對202例患者進行研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月梅州市人民醫院202 例因快速性心律失常行心臟射頻消融術患者為研究對象，男118 例，女84 例；年齡23～72 歲，平均（47.52±5.17） 歲；病程1～15年，平均（8.04±0.57）年。

納入標準：入組前未使用過影響檢查結果藥物；患者及家屬了解檢查的必要性及注意事項，簽署知情同意書，經院倫理委員會批準。

排除標準：嚴重心功能、腎功能不全患者；存在食管灼傷、食管狹窄、食管靜脈曲張患者。

1.2 方法

食管電生理檢查：檢查前患者停用所有抗心律失常藥物＞72 h，檢查儀器為蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A 型電生理刺激儀。患者取仰臥位，使用經嚴格消毒、密封包裝的電極導管，將導管電極自鼻孔置入，隨患者吞咽動作插入食管，根據身高（cm）÷10+20 確定插入深度。描記導管各級電極心電圖，取振幅最大、QRS 波群呈QR型處的兩處相鄰電極為起搏電極，將電極導管固定后，將其尾部與刺激儀連接，調整輸出電壓為10～30 V，脈寬10 ms。分別采用S1S1分級遞增、S2S2和S1S2S3刺激法方式刺激誘發，通過上述刺激法未誘發心律失常者，給予阿托品0.02 mg/kg 靜脈注射，當心率上升為110～130 次/min 再次進行食管電生理檢查。誘發心動過速成功后，詳細記錄食管心電圖結果，最后通過食管心房搏動術終止心動過速。

1.3 觀察指標

以心內電生理檢查為準，記錄房室結內折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）、房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT）、房性心動過速（atrial tachycardia,AT）、心房顫動（atrial fibrillation, Af）、分支型室速（ventricular tachycardia, VT）檢出情況，計算診斷符合率。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 24.0 軟件處理。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

以心內電生理結果為準，202 例患者中，經食管電生理檢出快速性心律失常202 例，確診190 例，診斷準確率為94.06%（190/202），與心內電生理結果對比差異無統計學意義（χ2=6.12,P=0.013）。

2.2 不同檢查方法結果對比

食管電生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 檢出率與心內電生理對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 食管電生理與心內電生理檢查結果對比 例（%）

2.3 誤診情況

誤診12 例患者中，10 例診斷為AVRT，1 例診斷為AVNRT，1 例診斷為AT。1 例被誤診為慢快型AVNRT 的AVRT 患者（經心內電生理證實為冠狀竇口隱匿性旁道并AVRT），R-P'=55 ms，R-P'＜P'-R。1 例被誤診為AVRT 的AT 患者（經心內電生理證實為冠狀竇口起源持續性AT），R-P'=140 ms，R-P'＜P'-R。被診斷為AVRT 的患者，房室結雙徑路并房室結折返性心動過速9 例，分別為R-P'=105 ms 2 例、R-P'=95 ms 和R-P'=115 ms 各3例，R-P'=145 ms 1 例，R-P'均＜P'-R。被誤診為AT 的患者1 例（經心內電生理證實為房室結雙徑路并AVRT），R-P'=148 ms，R-P'＞P'-R。以上大部分為不典型折反性心動過速或復雜類型的折返性心動過速。

3 討論

快速性心律失常是心內科常見病，可單獨發病，也可與其他心血管疾病伴發。快速性心律失常通常有心悸、心絞痛、頭暈、暈厥等臨床表現，病情嚴重者，甚至可出現心力衰竭或休克。研究指出［5］，快速性心律失常發作時的癥狀與心動過速時的心率快慢、持續時間、基礎心臟病有關，若發作時心率過快，持續時間長，則會影響患者血流動力學，加重基礎疾病，導致心力衰竭或暈厥。盡快明確心律失常類型，對手術方法及導管選擇具有指導意義。

食管電生理屬無創電生理診斷技術，包括經食管心房調搏和經食管心室調搏。食管電生理是利用食管和心臟解剖關系，通過放置的食管電極間接刺激左心房及左心室，分析同步記錄的體表心電圖，從而對心臟電生理特征及心律失常機制做出分析和判斷［6-7］。食管和心臟均位于縱膈內，且食管前壁與左心房后壁緊靠在一起，食管電生理則是利用這一解剖關系進行檢查［8］。由于食管導聯與V1導聯與心臟距離較短，且具有抗振幅及抗頻率干擾能力，因此能夠獲取較清晰的P 波［9］。食管導聯位于心臟左后方，V1導聯位于心臟右前方，以上兩種導聯獲取的P 波能客觀反映患者左、右心房電活動。采用食管電生理誘發心律失常時，詳細記錄食管導聯及V1導聯的心電圖結果，并與竇性心率心電圖結果進行比較，觀察QRS 波的起始及末尾，前后是否存在P-，根據V1導聯P-及食管導聯P-出現時的時間及時相差，對心律失常進行診斷和分型。本研究以心內電生理結果為準，結果提示，食管電生理診斷準確率為94.06%，且食管電生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 檢出率與心內電生理對比無明顯差異，提示食管電生理檢查在快速性心律失常的診斷及分型中準確率較高，其研究結果與陳航燕［10］相符。

本研究中，共出現12 例誤診。12 例誤診患者中，10 例被診斷為AVRT（實為9 例房室結雙徑路并AVRT，1 例AT），1 例被誤診為慢快型AVNRT 的AVRT（實為冠狀竇口隱匿性旁道并AVRT），1 例被誤診為AT 的AVRT（實為房室結雙徑路并AVRT）。分析誤診原因：順向型AVRT是旁路逆傳與房室結順傳構成的大折返環，RPE高于70 ms，且并未出現S2R2跳躍現象，因此臨床可通過S2R2延長不超過60 ms，RPE 高于70 ms 診斷AVRT［11］。但事實上，由于右前間隔部旁路緊靠房室交接區，所引起的順向型折返環小，有時RPE 可能低于70 ms，因此易誤診為AVNRT。文獻表明，AVNRT 根據心律失常發作時的折返路徑和發生機制可分為慢-快型、快-慢型、慢-慢型，其中以慢-快型最常見［12］。心內電生理監測時，快速心律失常發作是可見跳躍式延長S2R2高于60 ms及RPE 低于70 ms 特征，但在快-慢型和慢-慢型心律失常中并不出現S2R2跳躍式延長，且RPE 通常低于70 ms，因此通過食管電生理檢查難以鑒別，易被誤診為AVRT。此外快速性心律失常的患者中，部分存在多徑路或多旁路的復雜現象，由多徑路參與的房室折返性心動過速，或多旁路共同參與的房室折返性心動過速都屬于復雜的心動過速類型，食管電生理診斷這一類型的心動過速仍有一定的難度。

綜上所述，食管電生理是診斷快速性心律失常的無創性檢查方法，還能明確心律失常類型，且具備無創特點，患者易接受，值得推廣。