124例早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局分析

凌利，李苒苒，馬少平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000）

重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒病死率升高的主要原因之一［1-2］，而早發(fā)型重度子癇前期的圍產(chǎn)兒的結(jié)局更差。目前臨床上治療早發(fā)型重度子癇前期的最有效方式是終止妊娠［3］，但過早的終止妊娠會增加圍生兒并發(fā)癥及死亡率。因此在嚴(yán)密監(jiān)測下期待治療、權(quán)衡孕產(chǎn)婦病情的危重與早產(chǎn)兒預(yù)后情況來決定終止妊娠的時機［4］，是提高母嬰安全的主要方法。通過對本院2016年7月至2018年7月收治的124 例早發(fā)型重度子癇前期病例進(jìn)行回顧性分析，探討重度子癇前期治療中注意事項及對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧本院2016年7月至2018年7月收治的早發(fā)型重度子癇前期病例共124 例。所有患者在臨床診斷后均被充分告知病情，詳細(xì)溝通并使其充分了解保守治療的利弊后自愿參與本研究。根據(jù)不同發(fā)病孕周，將124 例病例分成兩組，A 組52 例，孕28～31+6周，年齡21～38 歲，平均（25.56±3.56）歲；B 組72 例，孕32～34+6周，年齡20～38 歲，平均（27.04±3.54）歲。所有患者均為單胎，入院后行常規(guī)檢查，排除慢性高血壓、心臟病、腦血管疾病、慢性腎炎、糖尿病、不宜期待治療和死胎者。所有入組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠34 周之前發(fā)病的重度子癇前期稱為早發(fā)型重度子癇前期［5］。

1.2 治療方法

早發(fā)型重度子癇前期的治療目的是控制病情，延長孕周，保障母嬰的安全。期待治療基本原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙及降壓，必要時利尿且密切監(jiān)測孕產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)情況，適時終止妊娠。具體治療方法如下：①一般治療：注意休息并采取左側(cè)臥位；②降壓：以拉貝洛爾和硝苯地平進(jìn)行緊急降壓治療，控制血壓在130～150 mmHg/80～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③解痙：硫酸鎂4 g 溶于5%葡萄糖20 ml 中靜推，繼而予以硫酸鎂維持1～2 g/h 靜滴，硫酸鎂24 h 用藥總量不超過25 g；④鎮(zhèn)靜：口服地西泮2.5 mg～5.0 mg，每晚一次；⑤利尿：對于全身性水腫、肺水腫、腦水腫及早期心力衰竭患者酌情使用利尿劑；⑥促胎肺成熟：均予以地塞米松6 mg 肌肉注射，每12 h 一次，共4 次。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

①主訴癥狀：頭痛、胸悶、心慌、眼花及上腹部疼痛等；②動態(tài)監(jiān)測血壓、血常規(guī)、血凝常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、眼底檢查、膽胰脾雙腎泌尿系超聲、心臟超聲，了解有無胸腹水及心包積液等情況，每3 d 重新評估，必要時每天評估；③胎兒監(jiān)測：數(shù)胎動，每日一次胎心監(jiān)護(hù)，每周復(fù)查超聲了解胎兒生長情況、羊水量的變化和臍動脈血流收縮期與舒張期比值（systolic phase/diastolic phase,S/D）等。

1.4 終止妊娠時機

①經(jīng)治療后仍嚴(yán)重高血壓或出現(xiàn)視物模糊及持續(xù)性嚴(yán)重頭痛等不適癥狀；②出現(xiàn)全身性水腫、子癇及HELLP 綜合政征（hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome）；③出現(xiàn)凝血功能障礙及肝腎功能損害加重；④胎盤早剝；⑤胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒停止生長。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同癥狀患者保守治療天數(shù)比較

回顧入院時患者病情癥狀，發(fā)現(xiàn)子癇前期患者單純因為血壓高診斷重度者較出現(xiàn)其他癥狀者如高血壓伴發(fā)血小板減少、高血壓伴發(fā)肝腎功能損害、肺水腫、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及上腹部疼痛等保守治療時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同癥狀患者保守治療天數(shù)比較（±s）

表1 不同癥狀患者保守治療天數(shù)比較（±s）

癥狀收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg合并其他癥狀t值P值保守治療天數(shù)/d 29.03±7.05 6.10±4.12 73.25 0.000

2.2 早發(fā)型重度子癇前期患者不同發(fā)病孕周對孕婦結(jié)局的影響

將兩組不同孕周的早發(fā)型重度子癇前期患者在保守治療過程中的并發(fā)癥進(jìn)行比較。研究結(jié)果表明發(fā)病孕周越早，孕婦的相關(guān)并發(fā)癥（HELLP綜合征、低蛋白血癥、胎盤早剝、視物模糊及持續(xù)性嚴(yán)重頭痛等） 增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。其中胎盤早剝在B 組發(fā)病率高，可能是因為B 組保守治療時間長、孕周晚及子宮更敏感。

2.3 早發(fā)型重度子癇前期患者不同發(fā)病孕周對新生兒結(jié)局的影響

對兩組圍生兒并發(fā)癥進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組新生兒疾病發(fā)病率及新生兒死亡率之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中新生兒缺血缺氧性腦病及新生兒黃疸的發(fā)病率A 組明顯高于B 組。見表3。

表2 早發(fā)型重度子癇前期患者不同發(fā)病孕周對孕婦結(jié)局的影響 例（%）

表3 早發(fā)型重度子癇前期患者不同發(fā)病孕周對新生兒結(jié)局的影響 例（%）

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，病情重，可使多臟器的功能受損。如何在保證母嬰安全的前提下進(jìn)一步延長孕周，改善孕婦和新生兒結(jié)局是臨床醫(yī)師重點關(guān)注的問題之一。研究表明早發(fā)型重度子癇前期主要病理生理改變?yōu)樾用}痙攣狹窄，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，造成孕婦胎盤及主要臟器血流灌注量明顯減少及胎盤血栓形成，最終出現(xiàn)組織缺血壞死，導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒嚴(yán)重缺氧，生長受限甚至胎死宮內(nèi)［6］，終止妊娠是臨床治療早發(fā)型重度子癇前期的唯一有效方式，但積極地終止妊娠可造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加圍生兒病死率［7-8］。亦有研究報道盲目延長孕周可使孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［9］，因此，積極治療并選擇適當(dāng)?shù)臅r機終止妊娠會改善母嬰結(jié)局。

通過對本院124 例早發(fā)型重度子癇前期患者妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)：單純血壓增高的患者保守期待治療時間比發(fā)生其他并發(fā)癥的患者時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，孕期嚴(yán)密監(jiān)測血壓，門診及早發(fā)現(xiàn)高血壓，科學(xué)管理，降壓治療預(yù)防發(fā)生其他并發(fā)癥對延長孕周非常重要。

124 例早發(fā)型重度子癇前期患者中母體相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥共34 例（27.42%），124 例圍生兒中總圍生兒死亡率19 例（15.32%），其中因母體合并嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致圍生兒死亡共9 例，占死亡圍生兒的47.37%。B 組圍生兒死亡、新生兒缺血缺氧性腦病及新生兒黃疸的發(fā)病率顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明圍生兒的死亡與發(fā)病孕周及母體的嚴(yán)重并發(fā)癥息息相關(guān)，期待治療時間的適當(dāng)延長有助于改善新生兒的相關(guān)疾病發(fā)病率，明顯減少新生兒死亡。

注意硫酸鎂的使用原則：期待治療中由于長期使用硫酸鎂，患者出現(xiàn)頭痛不適、水腫和面部浮腫，靜滴藥物時長時間臥床易引發(fā)其他孕期合并癥。建議硫酸鎂可以短療程、間歇地使用。在治療過程中尤其注意胎盤早剝，本研究有3 例在期待過程中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，一旦疏忽觀察，誤診為先兆早產(chǎn)予以安胎而錯過了及時終止妊娠的時機，危及母兒安全，有違期待治療的初衷。故重度妊高征出現(xiàn)下腹痛和少量陰道出血時不能輕易認(rèn)為早產(chǎn)，應(yīng)仔細(xì)與胎盤早剝鑒別。

嚴(yán)密觀察：早發(fā)型重度子癇前期患者孕32 周以后終止妊娠能明顯改善圍生兒的結(jié)局，究其原因，在于臨床會給予促胎肺成熟治療，延長期待治療時間能盡量將孕周延長，提高胎兒肺及其他臟器的成熟度，進(jìn)而提高圍生兒的存活率［10］。但是重度妊高征期由于微血管病變，胎盤功能影響胎兒，使胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、胎兒生長受限等。因此要多方面判斷胎兒宮內(nèi)情況，包括胎動、胎心監(jiān)護(hù)、B 超、羊水情況和臍血管S/D 比值等以便早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。重度子癇前期的發(fā)生發(fā)展受到多方面因素的影響，僅僅從加長期待治療時間來改善孕婦和新生兒的健康情況是非常不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模虼嗽谄诖委煂嵤┣皯?yīng)對母體及胎兒狀況進(jìn)行合理評估。對于早發(fā)型重度子癇前期的患者應(yīng)實施個體化治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測，每天評估患者病情變化，權(quán)衡孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的高風(fēng)險性與有限的新生兒生存率以及早產(chǎn)及其后遺癥的發(fā)生率來決定終止妊娠的時機［11］。所以產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最困難的臨床挑戰(zhàn)之一是如何在由醫(yī)源性早產(chǎn)引起的新生兒發(fā)病率和死亡率以及促進(jìn)胎兒成熟治療延遲分娩而帶來的不良孕婦結(jié)局這兩者之間取得平衡［12］。

綜上所述，本研究的目的在于探討對于早發(fā)型重度前期患者如何去選擇治療方式及對保守治療時間的研究。研究發(fā)現(xiàn)單純血壓增高的患者比血壓升高同時合并其他并發(fā)癥的患者更適合期待治療，可以使新生兒在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中的停留時間明顯減少。對于早發(fā)型重度子癇前期的進(jìn)一步研究應(yīng)側(cè)重于創(chuàng)建與疾病相關(guān)影響因素的科學(xué)模型，以方便臨床醫(yī)生將患有先兆子癇的早產(chǎn)婦進(jìn)行分類管理，并對與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的因素進(jìn)行干預(yù)。