3種手術方案治療小兒腹股溝疝臨床對比研究

饒旺

（新鄉醫學院第一附屬醫院 小兒外科一病區，河南 新鄉 453100）

腹股溝疝是小兒外科常見病與多發病之一，總體發生率可達1%～4%，其中男童發病率約為女童13～15 倍；該病發生與胚胎發育過程中鞘突先天性不閉鎖或閉鎖不全密切相關，由此引起先天性疝囊形成及腹腔內容物進入最終導致疾病發生［1］。對于1 歲以上腹股溝疝患兒多推薦行手術治療，而在眾多手術方案中如何選擇以幫助患兒獲得最佳臨床及衛生經濟學效益越來越受到醫學界的認可［2］。以往開放手術盡管效果良好但對患兒造成醫源性損傷較大，近年來隨著微創手術技術發展及普及，微創小切口和腹腔鏡術式開始被廣泛用于小兒腹股溝疝臨床治療，但對于最佳術式選擇方面目前仍無明確定論［3］。本文旨在探討開放手術、微創小切口手術及腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝臨床療效及安全性差異，為手術方案選擇積累更多循證醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2014年1月至2018年6月收治的小兒腹股溝疝患兒共178 例作為研究對象，其中50 例采用開放手術治療設為A 組，68 例采用微創小切口手術設為B 組，60 例采用腹腔鏡手術治療設為C 組，3組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準 ①根據臨床癥狀體征及超聲影像學檢查確診股腹股溝疝［4］；②初次手術；③年齡2～14 歲；④方案經倫理委員會批準，且患兒及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①無法耐受手術或麻醉；②復發病例；③合并睪丸鞘膜積液；④免疫系統疾病；⑤凝血功能障礙；⑥精神系統疾病；⑦重要臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法

全部患者手術均由同一組手術醫師完成手術。

1.2.1 開放手術 切口位于恥骨外環口體表與結節外側處，切口長度約2～3 cm；逐層切開后確定疝囊位置并游離至頸部，行疝囊常規切除、結扎及止血操作，最后縫合切口；對于＞10 歲患兒結扎后同時完成聯合肌懸吊固定。

1.2.2 微創小切口手術 氣管插管下行全身麻醉，擺放平臥位，切口位于內環口體表投影處，沿腹橫紋皮紋橫行切開，長度約1.5 cm；逐層切開皮膚、淺深筋膜，有效顯露腹外斜肌腱膜；確定外環口位置，有效暴露分離精索組織，將疝囊提起并切開，再充分游離疝囊達頸上約1 cm 位置，以絲線完成高位結扎，充分止血后關閉切口完成手術。

1.2.3 腹腔鏡手術 氣管插管下行全身麻醉，擺放頭低腳高位，于臍上緣穿刺置入Trocar（直徑0.5 cm）作為觀察孔；再刺入氣腹針建立二氧化碳（CO2）氣腹（壓力10 mmHg），撤除氣腹針后繼續探查內環口，排除隱性疝；直視下作對側中下腹小切口（長度約0.2 cm），經Trocar 置入抓鉗及帶線穿刺針；沿內環口邊緣壁層腹膜作半圓荷包型穿刺，避免損傷精索血管和輸精管；其中線端留于腹腔內，再以相同方法穿刺，將此線另端在內環口做荷包形縫合，將疝囊殘余氣體擠出；繼續拉緊兩端絲線由左側操作孔拉出并于體外打結，關閉內環口，將縫線埋入皮下；最后撤出腹腔鏡，關閉氣腹，以可吸收線依次縫合切口完成手術。

1.3 觀察指標

術后采用電話或門診方式隨訪，隨訪時間均在6 個月以上：①圍手術期臨床指標包括手術時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）、術后下床活動時間、住院時間及總治療費用；②術后并發癥類型包括陰囊水腫、切口感染、切口疼痛及鞘膜積液；③記錄術后6 個月復發例數，計算百分比。

1.4 統計學方法

數據分析選擇SPSS 24.0 軟件；符合正態分布計量資料比較采用t檢驗和方差分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料比較采用χ2檢驗，計數資料以百分比（%）表示；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組圍手術期臨床指標水平比較

B、C 組手術時間均顯著少于A 組（P＜0.05）；C 組術中出血量、術后疼痛VAS 評分、術后下床活動時間及住院時間均顯著少于A、B 組（P＜0.05）；C 組總治療費用顯著多于A、B 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 3組術后并發癥發生率比較

C 組患者術后陰囊水腫、切口疼痛及鞘膜積液發生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者切口感染發生率顯著低于A 組（P＜0.05）。見表3。

2.3 3組隨訪復發率比較

3組隨訪復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組圍手術期臨床指標水平比較（±s）

表2 3組圍手術期臨床指標水平比較（±s）

注：1）與A 組相比，P ＜0.05；2）與B 組相比，P ＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數50 68 60手術時間/min 30.20±6.14 21.49±4.021）18.54±3.691）2.82 0.026術中出血量/ml 8.03±1.35 4.25±0.621）2.18±0.301）2）3.71 0.000術后疼痛VAS評分/分5.36±1.02 3.73±0.771）1.12±0.541）2）3.45 0.000術后下床活動時間/h 24.96±5.30 18.23±4.471）12.82±2.691）2）3.29 0.006住院時間/d 4.96±1.30 3.73±0.971）1.82±0.441）2）3.67 0.000總治療費用/元2 649.12±150.76 3 518.95±208.511）5 244.49±331.441）2）5.04 0.000

表3 3組術后并發癥發生率和復發率比較 例（%）

3 討論

小兒腹股溝疝中以先天性斜疝最為常見，而目前臨床治療方式仍以手術為主［5］；傳統開放手術具有良好操作視野、步驟較為簡單且治療費用低廉，在臨床應用較為廣泛；但因明顯醫源性創傷、較高術后并發癥發生風險導致臨床應用明顯受限；患兒家長對于更為微創有效手術方案需要較為迫切［6］。

在微創外科理念逐步深入人心及微創手術器械更新改進推動下，包括腹橫紋下微創小切口和腹腔鏡下高位結扎術式已越來越受到醫學界的認可［7］。其中腹橫紋下微創小切口較開放手術醫源性創傷程度明顯降低，而與腹腔鏡手術相比，操作更為簡單，且無需專門腹腔鏡設備，總體治療費用更低；但亦存在手術視野相對狹窄、術后切口感染和嚴重疼痛發生率較高等問題［8-9］。

自1982年國外學者首次采用腹腔鏡完成疝囊高位結扎以來，國內外對于該術式治療小兒腹股溝疝報道眾多［10］。與開放手術和微創小切口手術相比，小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術治療具有以下優勢［11-12］：①更為微創，未對腹股溝管解剖結構造成損傷，有效避免內環口周圍血管及輸精管受損，術后恢復時間明顯縮短；②腹腔鏡下手術視野清晰，操作難度明顯降低，簡便快捷；③手術切口僅為2～5 mm，美觀性和隱蔽性更佳；④對于合并對側隱性疝者可同時處理，有助于降低二次手術風險。腹腔鏡手術治療過程中于腹腔內環口周圍縫合，提示結扎內環口與腹膜前組織粘連，疝囊結構并未破壞，故而可形成類似奶嘴封閉內環口，抗腹內壓能力顯著增強，故相當部分學者認為腹腔鏡疝囊高位結扎術應作為小兒腹股溝疝首選術式［13］。但腹腔鏡手術需要專業腹腔鏡設備和具有一定技術基礎手術醫師方可完成，相當部分基層醫院不具備條件；同時隨之而來腹腔鏡相關并發癥，如戳孔疝、血腫及腹膜外氣腫等亦給臨床應用帶來極大困擾；此外CO2氣腹對于小兒影響亦顯著高于成年人［14］。

本次研究結果中，B、C 組手術時間均顯著少于A 組（P＜0.05）；C 組術中出血量、術后疼痛VAS 評分、術后下床活動時間及住院時間均顯著少于A、B 組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術應用更有助于提高小兒腹股溝疝包括手術時間、醫源性創傷程度及術后康復等方面臨床獲益，與以往大部分學者報道相符［10-13］；其中患兒術后下床活動時間和住院時間縮短與腹腔鏡手術更為微創密切相關；以往認為微創腹橫紋下小切口手術用時應較腹腔鏡手術更短，但近年來國外學者研究提示［15］，腹腔鏡手術操作熟練醫師小兒腹股溝疝手術時間與微創小切口手術接近甚至可進一步縮短。而C 組總治療費用顯著多于A、B 組（P＜0.05），則表明采用腹腔鏡手術可能導致患兒醫療費用增加，腹腔鏡手術中器械折舊和一次性醫療器械使用可能是造成這一現象主要原因，但住院時間縮短可在一定程度上減少總體治療費用。

本次研究結果中，C 組患者術后陰囊水腫、切口疼痛及鞘膜積液發生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者切口感染發生率顯著低于A組（P＜0.05），而以往臨床報道證實［16］，微創小切口手術術后并發癥發生率與腹腔鏡手術相近，筆者觀察到B 組出現術后并發癥病例多為該術式開展早期患兒，故推測手術熟練程度可能是造成這一差異主要原因。而在隨訪復發率方面，早期研究認為因手術視野暴露程度遜于開放手術，故患兒遠期復發風險更高；但本次研究結果中，3組隨訪復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），筆者認為手術器械改進和術者操作熟練度提高可能是腹腔鏡手術隨訪復發率降低重要原因所在。

綜上所述，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝具有微創、操作用時短、術后恢復快及并發癥發生風險低等優勢，對有腹腔鏡操作條件醫院應將其作為臨床首選；而無條件醫院應盡量選擇微創小切口手術，而初學者則建議采用開放手術。