血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝的臨床隨機對照研究

李慶峰，劉守軍

1.莘縣第二人民醫(yī)院血液透析室，山東莘縣 252423；2.莘縣第二人民醫(yī)院急診科，山東莘縣 252423

抗凝可確保血液透析順利進行，但如果患者是活動性出血，又需要透析治療，就不能使用傳統(tǒng)的肝素抗凝[1]，近年來臨床越來越重視局部枸櫞酸抗凝[2]。該研究就對比普通肝素抗凝和局部枸櫞酸鈉抗凝的效果。該研究選取選取該院2015年1月—2017年1月收治的88例尿毒癥規(guī)律血液透析患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例尿毒癥規(guī)律血液透析患者為研究對象，將該組患者隨機分為兩組，觀察組44例患者給予枸櫞酸鈉抗凝，其中男26例，女18例；年齡35～58歲，平均（36.21±3.24）歲；對照組44例患者給予普通肝素抗凝，其中男 27 例，女 17例；年齡 35～59 歲，平均（36.88±3.11）歲；兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功明顯異常者；②嚴(yán)重器官衰竭者；③惡性腫瘤者。該研究患者及家屬均知情研究，且所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患者給予枸櫞酸鈉抗凝，金寶AK96透析機，醋酸膜濾器，含鈣透析液1.75 mmol/L，1.5 m2膜面積，500 mL/h透析液流速，200～300 mL/h血流量，根據(jù)患者體重設(shè)置超濾量。首先用靜脈泵輸入30%枸櫞酸鈉 （CAS號：314-40-9），8.2～15.5 mmol/L濃度，同時輸入氯化鈉注射液+20 mL 10%葡萄糖酸鈣稀釋成的50 mL葡萄糖酸鈣溶液，速度12～15 mL/h，時間4 h。對照組患者給予普通肝素抗凝，所用儀器和透析方式同觀察組相同，抗凝時首次使用15 mg肝素（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32023409），后續(xù)追加 5～10 mg/h。

1.3 觀察指及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平和生化指標(biāo)以及透析器凝血情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。①生化指標(biāo)：包括碳酸氫根離子（HCO3-）、血清肌酐（Scr）、氯離子（CI-）、鉀離子（K-）、鈣離子（Na-）；②凝血情況：根據(jù)凝血纖維占比分類，Ⅰ級：＜50%纖維凝血；Ⅱ級：＞50%纖維凝血；Ⅲ級：嚴(yán)重凝血現(xiàn)象[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間療效比較采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比

觀察組患者治療前后體內(nèi)游離鈣濃度均高于體外，且體外游離鈣濃度明顯低于對照組體內(nèi)、體外，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后觀察組患者體內(nèi)游離鈣濃度與對照組體內(nèi)、體外對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比[（±s），mmol/L]

時間透析前透析后觀察組（n=4 4）體內(nèi) 體外對照組（n=4 4）體內(nèi) 體外t值P值1.0 5±0.1 6 1.0 3±0.1 4 0.6 2 4 0 0.2 6 7 1 0.3 0±0.0 5 0.3 2±0.0 2 2.4 6 3 5 0.0 0 7 9 1.0 7±0.1 0 1.1 1±0.0 7 2.1 7 3 7 0.0 1 6 2 1.1 2±0.0 2 1.1 7±0.0 8 4.0 2 2 0 0.0 0 0 1

2.2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比

透析前后兩組患者CI-、K-、Na-水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；透析后兩組患者Scr濃度明顯下降，HCO3-濃度明顯上升（P＜0.05），兩組患者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比（±s）

時間H C O 3-(m m o l/L)S c r(μ m m o l/L)C I-(m m o l/L)K-(m m o l/L)N a-(m m o l/L)觀察組（n=4 4）透析前 透析后對照組（n=4 4）透析前 透析后2 1.5 5±4.0 0 7 5 1.8 0±2 2 7.0 2 1 0 5.7 3±5.2 6 4.1 9±0.5 2 1 3 9.9 2±3.2 6 2 6.6 8±3.4 7 3 5 8.2 3±1 3 6.6 0 1 0 5.8 2±4.1 2 3.6 6±0.6 9 1 3 6.3 0±3.4 2 2 0.6 5±3.5 7 7 5 9.5 0±2 2 7.0 2 1 0 7.6 3±4.5 6 4.0 9±0.4 2 1 3 9.7 8±3.2 6 2 1.2 2±3.0 1 3 3 8.2 3±1 2 6.7 0 1 0 2.9 4±3.4 2 3.9 2±0.4 7 1 4 3.3 0±3.4 2

2.3 兩組患者透析器凝血情況對比

兩組患者透析器凝血情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均沒有Ⅲ級凝血現(xiàn)象發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者透析器凝血情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均為出現(xiàn)堿中毒表現(xiàn)和嚴(yán)重凝血情況。

3 討論

抗凝可確保血液凈化順利進行，而傳統(tǒng)肝素抗凝是通過結(jié)合抗凝血酶Ⅲ和肝素，增強抗凝血酶Ⅲ作用，達到抗凝效果[4]，但合并出血傾向的患者是應(yīng)用肝素的禁忌，所以臨床需要一種更加安全有效的透析抗凝方法[5]。枸櫞酸鈉抗凝是螯合血液中鈣離子，形成難以解離的溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，可降低鈣離子濃度，阻止激活凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶，此外它僅發(fā)揮局部抗凝作用，很安全，不會到其他部位出血[6-7]。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療前后體內(nèi)游離鈣濃度均高于體外，且體外游離鈣濃度 （0.32±0.02）mmol/L 明顯低于對照組體內(nèi) （1.11±0.07）mmol/L、體外（1.17±0.08）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.312、6.657，P＜0.05），說明枸櫞酸鈉發(fā)揮局部體外抗凝血作用是通過降低血游離鈣水平實現(xiàn)的。這與楊松濤等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者在給予枸櫞酸鈉抗凝治療后，患者體外游離鈣濃度為 （0.28±0.16）mmol/L。采用普通肝素抗凝治療后，患者體外游離鈣濃度為（1.13±0.05）mmol/L，體內(nèi)游離鈣離子濃度為（1.16±0.05）mmol/L，與該文所得結(jié)果相近。同時該文結(jié)果顯示，治療前后觀察組患者體內(nèi)游離鈣濃度與對照組體內(nèi)、體外對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明外周靜脈補充葡萄糖酸鈣能維持正常血游離鈣水平。結(jié)果顯示，透析前后兩組患者CI-、K-、Na-水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；透析后兩組患者Scr濃度明顯下降，HCO3-濃度明顯上升（P＜0.05），兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種抗凝方式的療效相當(dāng)。結(jié)果顯示，兩組患者透析器凝血情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均沒有Ⅲ級凝血現(xiàn)象和堿中毒表現(xiàn)，說明兩種抗凝方式均具有很高的安全性。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝療效可靠，不會影響電解質(zhì)水平和凝血系統(tǒng)，適合高危出血傾向患者透析治療。