血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝的臨床隨機(jī)對照研究

李慶峰，劉守軍

1.莘縣第二人民醫(yī)院血液透析室，山東莘縣 252423；2.莘縣第二人民醫(yī)院急診科，山東莘縣 252423

抗凝可確保血液透析順利進(jìn)行，但如果患者是活動性出血，又需要透析治療，就不能使用傳統(tǒng)的肝素抗凝[1]，近年來臨床越來越重視局部枸櫞酸抗凝[2]。該研究就對比普通肝素抗凝和局部枸櫞酸鈉抗凝的效果。該研究選取選取該院2015年1月—2017年1月收治的88例尿毒癥規(guī)律血液透析患者為研究對象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例尿毒癥規(guī)律血液透析患者為研究對象，將該組患者隨機(jī)分為兩組，觀察組44例患者給予枸櫞酸鈉抗凝，其中男26例，女18例；年齡35～58歲，平均（36.21±3.24）歲；對照組44例患者給予普通肝素抗凝，其中男 27 例，女 17例；年齡 35～59 歲，平均（36.88±3.11）歲；兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功明顯異常者；②嚴(yán)重器官衰竭者；③惡性腫瘤者。該研究患者及家屬均知情研究，且所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患者給予枸櫞酸鈉抗凝，金寶AK96透析機(jī)，醋酸膜濾器，含鈣透析液1.75 mmol/L，1.5 m2膜面積，500 mL/h透析液流速，200～300 mL/h血流量，根據(jù)患者體重設(shè)置超濾量。首先用靜脈泵輸入30%枸櫞酸鈉 （CAS號：314-40-9），8.2～15.5 mmol/L濃度，同時輸入氯化鈉注射液+20 mL 10%葡萄糖酸鈣稀釋成的50 mL葡萄糖酸鈣溶液，速度12～15 mL/h，時間4 h。對照組患者給予普通肝素抗凝，所用儀器和透析方式同觀察組相同，抗凝時首次使用15 mg肝素（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32023409），后續(xù)追加 5～10 mg/h。

1.3 觀察指及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平和生化指標(biāo)以及透析器凝血情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。①生化指標(biāo)：包括碳酸氫根離子（HCO3-）、血清肌酐（Scr）、氯離子（CI-）、鉀離子（K-）、鈣離子（Na-）；②凝血情況：根據(jù)凝血纖維占比分類，Ⅰ級：＜50%纖維凝血；Ⅱ級：＞50%纖維凝血；Ⅲ級：嚴(yán)重凝血現(xiàn)象[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間療效比較采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比

觀察組患者治療前后體內(nèi)游離鈣濃度均高于體外，且體外游離鈣濃度明顯低于對照組體內(nèi)、體外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后觀察組患者體內(nèi)游離鈣濃度與對照組體內(nèi)、體外對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者透析前后體內(nèi)、體外游離鈣水平對比[（±s），mmol/L]

時間透析前透析后觀察組（n=4 4）體內(nèi) 體外對照組（n=4 4）體內(nèi) 體外t值P值1.0 5±0.1 6 1.0 3±0.1 4 0.6 2 4 0 0.2 6 7 1 0.3 0±0.0 5 0.3 2±0.0 2 2.4 6 3 5 0.0 0 7 9 1.0 7±0.1 0 1.1 1±0.0 7 2.1 7 3 7 0.0 1 6 2 1.1 2±0.0 2 1.1 7±0.0 8 4.0 2 2 0 0.0 0 0 1

2.2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比

透析前后兩組患者CI-、K-、Na-水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；透析后兩組患者Scr濃度明顯下降，HCO3-濃度明顯上升（P＜0.05），兩組患者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)對比（±s）

時間H C O 3-(m m o l/L)S c r(μ m m o l/L)C I-(m m o l/L)K-(m m o l/L)N a-(m m o l/L)觀察組（n=4 4）透析前 透析后對照組（n=4 4）透析前 透析后2 1.5 5±4.0 0 7 5 1.8 0±2 2 7.0 2 1 0 5.7 3±5.2 6 4.1 9±0.5 2 1 3 9.9 2±3.2 6 2 6.6 8±3.4 7 3 5 8.2 3±1 3 6.6 0 1 0 5.8 2±4.1 2 3.6 6±0.6 9 1 3 6.3 0±3.4 2 2 0.6 5±3.5 7 7 5 9.5 0±2 2 7.0 2 1 0 7.6 3±4.5 6 4.0 9±0.4 2 1 3 9.7 8±3.2 6 2 1.2 2±3.0 1 3 3 8.2 3±1 2 6.7 0 1 0 2.9 4±3.4 2 3.9 2±0.4 7 1 4 3.3 0±3.4 2

2.3 兩組患者透析器凝血情況對比

兩組患者透析器凝血情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均沒有Ⅲ級凝血現(xiàn)象發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者透析器凝血情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均為出現(xiàn)堿中毒表現(xiàn)和嚴(yán)重凝血情況。

3 討論

抗凝可確保血液凈化順利進(jìn)行，而傳統(tǒng)肝素抗凝是通過結(jié)合抗凝血酶Ⅲ和肝素，增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ作用，達(dá)到抗凝效果[4]，但合并出血傾向的患者是應(yīng)用肝素的禁忌，所以臨床需要一種更加安全有效的透析抗凝方法[5]。枸櫞酸鈉抗凝是螯合血液中鈣離子，形成難以解離的溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，可降低鈣離子濃度，阻止激活凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶，此外它僅發(fā)揮局部抗凝作用，很安全，不會到其他部位出血[6-7]。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療前后體內(nèi)游離鈣濃度均高于體外，且體外游離鈣濃度 （0.32±0.02）mmol/L 明顯低于對照組體內(nèi) （1.11±0.07）mmol/L、體外（1.17±0.08）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.312、6.657，P＜0.05），說明枸櫞酸鈉發(fā)揮局部體外抗凝血作用是通過降低血游離鈣水平實(shí)現(xiàn)的。這與楊松濤等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者在給予枸櫞酸鈉抗凝治療后，患者體外游離鈣濃度為 （0.28±0.16）mmol/L。采用普通肝素抗凝治療后，患者體外游離鈣濃度為（1.13±0.05）mmol/L，體內(nèi)游離鈣離子濃度為（1.16±0.05）mmol/L，與該文所得結(jié)果相近。同時該文結(jié)果顯示，治療前后觀察組患者體內(nèi)游離鈣濃度與對照組體內(nèi)、體外對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明外周靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣能維持正常血游離鈣水平。結(jié)果顯示，透析前后兩組患者CI-、K-、Na-水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析后兩組患者Scr濃度明顯下降，HCO3-濃度明顯上升（P＜0.05），兩組患者對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種抗凝方式的療效相當(dāng)。結(jié)果顯示，兩組患者透析器凝血情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均沒有Ⅲ級凝血現(xiàn)象和堿中毒表現(xiàn)，說明兩種抗凝方式均具有很高的安全性。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝療效可靠，不會影響電解質(zhì)水平和凝血系統(tǒng)，適合高危出血傾向患者透析治療。