全身麻醉與椎管內麻醉應用于前置胎盤剖宮產術中對產婦與胎兒的影響

韓繼修，郭淑靜，紀瑋瑋，苗民，劉晶瑩

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院麻醉科，江蘇宿遷 223800

臨床上，前置胎盤屬于一種常見的產科疾病，是指妊娠28周之后，胎盤在子宮下段附著，或者胎盤下緣直接將宮頸內口覆蓋，其位置比胎先露部更低[1-2]。該疾病是造成妊娠晚期出血的一個重要原因，同時也屬于妊娠并發癥之一，經產婦為其主要發病群體[3]。造成前置胎盤的原因多種多樣，常見的包括多次刮宮操作、人工流產、妊娠、多胎妊娠等，無痛性、無明顯誘因性陰道反復流血為其典型癥狀，若不及時采取有效措施對其進行處理，則可能出現難以進行有效控制的出血，引發產褥感染以及胎盤植入等多種并發癥[4-5]?，F階段，剖宮產被認為是臨床對嚴重出血進行處理的有效急救手段。為了確保手術順利完成，術中麻醉方式的合理選擇也十分重要[6]。該研究選取2016年4月—2019年3月在該院行剖宮產的68例前置胎盤產婦，主要針對全身麻醉與椎管內麻醉應用于前置胎盤剖宮產術中對產婦與胎兒的影響進行探究，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

68例前置胎盤產婦在該院行剖宮產，納入標準：①確診為前置胎盤；②妊娠超過36周，短時間內難以結束分娩，有胎位與胎心異常現象出現；③出現大量、持續性陰道流血現象；④剖宮產術前2 h未應用任何止痛或鎮靜藥物；⑤ASA I～Ⅲ級。排除標準：①肝腎功能異常；②不愿參與；③存在嚴重心肺功能障礙。以麻醉方式為依據，將所有產婦分為兩組，甲組產婦年齡22～48歲，平均年齡（32.18±6.09）歲，胎齡 36～40 周，平均胎齡（37.89±2.58）周，共34例。乙組產婦年齡23～47歲，平均年齡（32.09±6.12）歲，胎齡 37～41 周，平均胎齡（37.95±2.61）周，共 34 例。 研究通過倫理委員會的批準，對比兩組基礎資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組產婦行全身麻醉，于剖宮產術前對產婦與胎兒情況進行全面評估，并密切監測其脈搏血氧飽和度、呼吸、心電圖、脈搏以及無創血壓，開放靜脈通路2條，給予產婦1 μg/kg瑞芬太尼 （國藥準字H20030197）、1.5 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液 （國藥準字H20160041）、0.1 mg/kg注射用維庫溴銨（辰國藥準字H20067458）靜脈輸注，以此來進行麻醉誘導，給予產婦 0.1～0.5 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液 （國藥準字H20160041）持續輸注，同時給予產婦0.05 mg/kg注射用維庫溴銨（H20067458）間隔30 min靜脈注射一次，以此來維持麻醉；在產婦出血量較多的情況下，給予其膠體液與晶體液大量輸注，以此來達到擴容目的，當產婦HB小于7 g/L時，給予其懸浮紅細胞輸注，在情況必要時，給予其升壓藥物，以此來對全身循環穩定進行有效維持。

乙組產婦行椎管內麻醉，采取和甲組相同的麻醉前準備，其中9例行硬膜外間隙阻滯麻醉，25例行蛛網膜下腔阻滯麻醉，指導行硬膜外間隙阻滯麻醉的產婦取左側臥位，選擇L3～L4間隙或者L2～L3間隙行硬膜外間隙穿刺置管術，置管成功后，硬膜外間隙注射3 mL 2%利多卡因（國藥準字H13022313）試驗劑量，觀察5 min后，排除藥物誤入蛛網膜下腔，再通過硬膜外導管注入0.894%注射用甲磺酸羅哌卡因10～15 mL；蛛網膜下腔阻滯麻醉產婦取左側臥位，選擇L3～L4間隙或者L2～L3間隙行蛛網膜下腔穿刺術，穿刺成功見穿刺針內有腦脊液流出后，一次性注入1 mL 10%葡萄糖注射液與0.75%鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H20056442）2 mL混合液。兩種椎管內麻醉產婦均在麻醉平面達到T6時行剖宮產術，采取和甲組相同的麻醉后處理方式。

1.3 觀察指標

對比兩組產婦術中升壓藥應用率、輸液量、術中失血量、手術時間、新生兒Apgar評分[7]以及斷臍時間。

1.4 統計方法

將研究中的所有數據均錄入到SPSS 20.0統計學軟件中，計量資料均經t檢驗，計數資料均用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉指標對比

甲組術中輸液量、術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；甲組升壓藥物應用率為 32.35%（11/34），高于乙組的 5.88%（2/34），差異有統計學意義（χ2=8.552 8，P＜0.05）；乙組中有 3 例產婦因出血量大、循環不穩定改行全麻，2例因椎管內麻醉后阻滯不全改為全身麻醉，見表1。

表1 兩組相關麻醉指標對比(±s)

表1 兩組相關麻醉指標對比(±s)

組別 術中輸液量（m L） 術中出血量（m L） 手術時間（m i n）甲組（n=3 4）乙組（n=3 4）t值P值1 8 9 6.5 8±1 2 8.9 5 1 1 2 2.0 2±1 0 6.5 8 1 0.2 5 9 8 0.0 0 0 0 1 9 4 8.5 8±1 1 1 2.3 6 9 5 2.3 6±8 0.0 5 8.5 5 5 8 0.0 0 0 0 1 3 2.5 2±1 0.2 8 1 0 5.2 6±9.1 2 1 1.0 2 6 7 0.0 0 0 0

2.2 新生兒情況對比

對比兩組新生兒Apgar評分、斷臍時間，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組新生兒情況對比(±s)

表2 兩組新生兒情況對比(±s)

組別斷臍時間（m i n）甲組（n=3 4）乙組（n=3 4）新生兒A p g a r評分（分）1 m i n 5 m i n t值 P值9.2 5±0.5 8 9.4 2±0.3 7 1.4 4 0 9 0.1 5 4 4 9.7 6±0.4 9 9.8 4±0.6 6 0.2 5 9 8 0.8 5 6 2 7.8 8±0.3 8 7.7 6±0.5 2 0.1 4 7 8 0.2 6 5 8

3 討論

臨床上，前置胎盤較為常見，吸煙吸毒女性、多產婦以及經產婦為主要發生群體[8]。臨床以胎盤和子宮頸內口之間的相關性為依據，將其分為中央性前置胎盤、完全性前置胎盤以及邊緣性前置胎盤3種類型[9-10]。研究顯示，產婦妊娠結局和前置胎盤類型具有密切相關性，其中完全性前置胎盤危險性高，母嬰預后差，需要及時終止妊娠[11-12]。臨床通常會選擇剖宮產術對與孕足月前置胎盤產婦進行處理，為了確保母嬰安全，加強科學合理的麻醉管理十分必要。現階段，臨床對孕產婦剖宮產麻醉管理的研究不斷深入，兇險性前置胎盤產婦麻醉方式的選擇也受到了高度重視。產科麻醉指南中提示，選擇麻醉方式時，要對產婦術前血流動力學、手術緊急程度等因素進行充分考慮[13]。該研究中，乙組中有3例產婦因出血量大、循環不穩定改行全麻，2例因椎管內麻醉后阻滯不全改為全身麻醉；甲組術中輸液量、術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組，甲組升壓藥物應用率為32.35%（11/34），高于乙組的 5.88%（2/34）（P＜0.05），史紹鳳等[14]學者經研究也顯示，全身麻醉組術中輸液量、術中出血量多于對照組，手術時間長于對照組，升壓藥物應用率為33.3%，高于全身麻醉組的7.1%，這與該研究結果具有高度一致性。這可能是因為高植入風險、完全性前置胎盤產婦行剖宮產時，更加傾向于選擇全身麻醉。臨床也有研究顯示，全身麻醉能夠進行快速誘導，能對呼吸進行有效控制，呼吸完善，能對母體高血氧飽和度狀態進行有效保持，并且對血流動力學產生的影響小，所以對于存在各種嚴重并發癥、嚴重前置胎盤產婦可選擇行全身麻醉，以此來為產婦機體提供充足氧供。對比兩組新生兒Apgar評分、斷臍時間，均差異無統計學意義（P＞0.05），提示這兩種麻醉方式均不會明顯影響新生兒，這可能是因麻醉過程中應用了某些阿片類藥物，雖然能從胎盤屏障中迅速通過，但是在新生兒腦中具有極低藥物濃度，所以對新生兒產生的影響小。

綜上所述，對于出血量大、嚴重前置胎盤產婦，剖宮產術中可選擇全身麻醉，其他類型產婦可以實際情況為依據，對麻醉方式進行靈活選擇。