推拿按摩治療產后缺乳臨床效果的Meta分析

杜善淑，許裕紅，陳靜怡

母乳喂養是被世界衛生組織以及聯合國兒童基金會全力倡導的兒童健康成長保障措施[1-2], 《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》提出6個月內的嬰兒純母乳喂養率要達到50%以上[3]。但產婦分娩之后由于身體過于虛弱，可能存在氣血不足導致缺乳[4]。 產后缺乳在中醫學中屬于“乳難”“無乳”范疇，常發生在產后半個月內，是指產婦在產后乳汁分泌不足，甚至無乳汁分泌，無法滿足喂養新生兒需求[5]。產后缺乳將嚴重影響母乳喂養。中醫學認為推拿按摩可以疏通乳腺管，加速局部血液循環，促進乳汁分泌。鑒于目前尚缺乏推拿按摩治療產后缺乳臨床效果的循證醫學證據，本研究將通過Meta分析方法歸納、整合現有數據，對推拿按摩治療產后缺乳的臨床效果做出評價，以期為臨床護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗、類實驗性研究。

1.1.2 研究對象

缺乳產婦。

1.1.3 干預措施

試驗組采用推拿按摩治療產后缺乳，對照組采用傳統方法治療產后缺乳。

1.1.4 結局指標

血清泌乳素水平、乳房脹痛發生率、治療有效率。

1.1.5 排除標準

當截割臂從O1A上升到O1A1時，截割臂上升角度為α，α逆時針方向為正數。設L為掘進機截割臂長度，O2O1=L1，O2A=O2A1=L2，O1A=L0，∠BO2A=α，∠O1O2O3=θ，油缸長度變化量為l1，伸長時l1為正數，縮短時為負數。在三角形O1O2A1中，根據余弦定理可得截割臂升降角度α的數學模型為

①非英文或非中文文獻；②無法獲取全文的文獻；③結局具有特異性，不能與其他文獻合并的文獻。

1.2 檢索策略

中文以“推拿”“穴位按摩”“缺乳”為檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。英文以“tuina”“massage”“hypogalactia”為檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase。文獻檢索時間均從建庫至2019年2月。采用主題詞與自由詞相結合的方法逐一檢索各數據庫。并對檢索文獻的參考文獻進行檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員嚴格按照納入、排除標準獨立對初檢文獻進行篩選，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能相關的文獻調閱全文進行分析。對有分歧的研究通過討論或由第3位研究者決定是否納入。按統一的資料提取表提取以下資料：作者、發表時間、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4 質量評價

依據澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2008)對隨機對照試驗類研究提出的10條評價原則，對納入的隨機對照試驗及類實驗性研究質量進行評價。評價原則具體包括：是否采用了隨機化分組方法；是否對研究對象和結果測評者實施盲法；是否描述分配隱藏；是否描述失訪對象結局，并將其納入分析；基線資料是否具備可比性；各組除了要驗證的干預措施外，其他措施是否相同；各組的結果測評方法是否一致；結果測評方法是否可信；資料分析方法是否恰當。2名研究員根據評價標準對每篇文獻進行討論，將每項條目的評價結果用“是”“否”“不清楚”進行表示。達成共識后，形成最終的文獻質量評價結果，若存在分歧，由第3名研究員決定。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件對提取的資料進行Meta分析。分類變量選用比值比(odds ratio,OR)或相對危險度(relative risk, RR)作為效應量；連續性變量選用均方差(mean difference,MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應量，同時計算其95%置信區間(95%CI)。檢驗水準為α=0.05。當研究間異質性較大(P≤0.1,I2>50%)時，選用隨機效應模型進行Meta分析；當研究間異質性可以接受(P>0.1,I2≤50%)時，選用固定效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得198篇相關文獻，經Endnote軟件剔除76篇重復文獻。進一步閱讀題目、摘要和全文，最終納入7篇文獻[6-12]，共592例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 血清泌乳素水平

5項研究[6-7,9-10,12]，共390例產婦(試驗組208例和對照組182例。其中，鄭娟娟等[7]的研究進行血清泌乳素水平比較的試驗組產婦為47例，對照組為21例)報道了血清泌乳素水平。各研究間統計學異質性較大(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組產婦產后血清泌乳素水平高于對照組，差異有統計學意義[MD=57.92，95%CI(9.60,106.24)，P=0.02]。見圖2。

圖2 兩組血清泌乳素水平比較森林圖

有2項研究[10-11]，共186例產婦(試驗組93例和對照組93例)報道了乳房脹痛發生率，考慮到納入研究較少，故僅對納入研究進行描述性分析，兩項研究結果均顯示：試驗組產婦乳房脹痛發生率低于對照組(P<0.05)。

2.3.3 治療有效率

有3項研究[8-9,12]共178例產婦(試驗組109例和對照組69例)報道了治療有效率。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組產婦治療有效率高于對照組，差異有統計學意義[OR=5.82，95%CI(3.09,10.97)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組治療有效率比較森林圖

3 討論

我國產后第1個月純母乳喂養率為47%～62%，產后4個月純母乳喂養率為16.0%～34.4%[13]，泌乳量不足是純母乳喂養率不高的主要原因。堅持母乳哺育不僅可以減少嬰兒胃腸道、上呼吸道感染概率，增強嬰兒機體免疫力[14]，還可以促進產婦子宮復舊，降低產婦產后出血、乳腺癌、卵巢癌以及缺鐵性貧血的發生風險[15]。因此探索治療產后缺乳的方法至關重要。本研究在系統整合已發表文獻的基礎上，通過循證醫學方法擴大樣本量，檢驗推拿按摩對產后缺乳的治療效果，結果顯示：納入文獻方法學質量總體一般，其中有5項研究[7-9,11-12]描述采用隨機化分組，并對隨機分組方法進行了描述；所有研究均未對盲法進行描述；有2項研究[7,9]實施了分配隱藏，3項研究[8,11-12]未對分配隱藏進行描述；所有研究結果數據均完整；所有研究除了要驗證的推拿催乳外，兩組接受的其他措施相同；所有研究的基線資料均具有可比性；各組結果測評方法一致，測評方法可信，資料分析方法恰當。

Meta分析結果顯示：試驗組產婦產后血清泌乳素水平高于對照組(P<0.05)，表明推拿按摩可以促進產后缺乳產婦血清催乳素升高。原因可能是：推拿按摩可以通過刺激腧穴，使機體將刺激轉化為神經沖動并傳導至脊髓和神經中樞，利用神經-體液調節，對相關內臟器官產生影響，調節其功能，從而刺激血清催乳素水平升高[16-17]。同時，試驗組產婦乳房脹痛發生率低于對照組(P<0.05)，說明推拿按摩可以降低產后缺乳產婦乳房脹痛發生率。乳房脹痛是乳腺管阻塞、乳汁淤積不下時的主觀體驗，通過循經推拿可以疏通局部氣血，打通堵塞的乳腺管，加速局部血液循環，從而降低產婦乳房脹痛發生率[18]。此外，試驗組產婦治療有效率高于對照組(P<0.05)，表明推拿按摩可以提高產后缺乳產婦治療有效率。原因可能是：推拿不僅可以疏通乳腺管，還可以通過調節下丘腦-垂體軸功能，促進機體分泌催乳素，增加乳汁分泌。

4 局限性

本研究只檢索了中英文兩種語種文獻，可能使分析結果存在局限性。所納入文獻數量不多，且有些結局指標因評估工具不同無法將數據合并分析，使Meta分析規模受限，因此對此次分析結果應持謹慎態度，并期待開展更多大樣本、高質量隨機對照試驗，為推拿治療產后缺乳提供更多證據。

5 小結

用推拿按摩治療產后缺乳，不僅可以提高產婦血清催乳素水平，降低乳房脹痛率，還可以提升治療有效率。考慮到納入研究數量和質量限制，建議在今后研究中納入更加嚴謹的臨床隨機對照試驗，為推拿治療產后缺乳提供更有說服力的證據。