福建省尤溪縣醫保支付方式改革及效果研究

胡 佳 朱曉麗 鄭 英 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020

全民醫保制度是五項基本醫療衛生制度的重要組成部分，其建立、發展和穩健運行能為深化醫改和推進健康中國建設奠定堅實基礎。醫保支付機制是醫保制度最核心的機制，是維護基金安全的重要制度設計，具有利益調節、資源配置、成本控制、激勵創新等功能。[1]其內涵為醫保機構對醫療服務提供方(定點醫療機構)和需方(參保人)醫療費用支付的途徑和方法，既包括對供方的支付，體現為按項目支付、按病種支付和總額預付等的運用或組合；也包括對需方的支付，體現為醫療費用報銷起付線、封頂線以及患者個人負擔比重等。[2-3]隨著醫改不斷深化，工作重點逐步從重視擴大醫療保障制度的覆蓋面到以醫保支付方式改革為突破口，推進三醫聯動綜合改革。[4]各試點地區積極落實國家相關政策，探索創新醫保支付方式，形成了各具特色的經驗做法。本研究選擇首批縣級公立醫院綜合改革示范縣福建省尤溪縣進行案例研究，從供需雙方角度梳理醫保支付方式改革的主要措施與效果，分析核心機制和存在問題，提出針對性建議，為尤溪縣進一步深化醫保支付方式改革、提高醫保管理的精細化程度、發揮醫保在三醫聯動綜合改革中的引領作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究

檢索CNKI、萬方等文獻數據庫，梳理醫保支付方式改革相關理論和實踐研究；檢索國家衛生健康委員會、三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室、三明市醫療保障管理局等網站，收集尤溪縣醫保支付方式改革相關政策文件。

1.1.2 現場調研

課題組分別于2015年12月、2016年12月、2018年1月對尤溪縣開展現場調研，通過問卷調查和關鍵人員訪談，收集醫保支付方式改革相關數據和資料。針對縣醫改辦、縣級公立醫院和患者設計調查表，收集2010—2017年醫保基金運行、醫療費用、醫療服務利用、醫院收入結構等數據，調查2015—2017年患者滿意度；設計訪談提綱，對關鍵知情人員進行深入訪談，主要包括原縣衛計局、三明市醫保基金管理局尤溪縣管理部、縣級公立醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等相關負責人以及醫務人員和患者等15人，重點了解尤溪縣醫保支付方式改革的具體做法、效果、作用機制、存在問題及建議等內容。

1.2 研究方法與分析框架

定量數據采用Excel 2016進行錄入、統計描述和分析，定性資料由專人對訪談錄音進行轉錄，運用主題框架法整理和分析。針對改革措施，本研究主要從醫保對供方和需方的支付途徑、方式以及監督等方面梳理；針對改革效果，在借鑒現有研究基礎上[3-9]，主要從5個維度選取13個指標分析(表1)。

表1 尤溪縣醫保支付方式改革效果分析框架

2 結果

尤溪縣于2012年啟動縣級公立醫院綜合改革，其中基本醫保制度是改革的重要內容之一，主要包括醫保管理體制和支付方式改革。三明市整合城鄉居民醫保，統一基本醫保經辦管理，組建由市財政局代管的市醫保基金管理中心(后改為“市醫保基金管理局”)，履行基金管理、醫療服務行為監管、藥品耗材采購結算、醫療服務定價等職責，并在尤溪縣設立分支機構，實行垂直管理。基于有效的醫保管理體制和功能整合，尤溪縣深化醫保支付方式改革，針對供方實行醫聯體總額預付制、住院費用按病種收付費制度等，針對需方實行差異化醫保支付政策，同時加強醫保對供需雙方的監管，改革取得初步效果。

2.1 改革措施

2.1.1 試行縣域醫聯體總額預付制

尤溪縣以縣醫院為牽頭醫院，整合全縣各級公立醫療衛生機構，組建1個具有唯一法人代表的緊密型醫聯體(又稱“總醫院”)。2017年，以醫聯體為單位實行總額預付制，由三明市醫保基金管理局在扣除尤溪縣基本醫療保險基金(含城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險基金)預留部分(城鄉居民預留35元/人、城鎮職工100元/人，主要用于大病保險和第三次精準補助)后，將剩余部分打包給總醫院統籌使用(又稱“統籌基金”)；明確結余的統籌基金可直接納入總醫院醫務性收入，用于計算醫院工資總額，確定健康促進經費從醫療機構成本中列支。

2.1.2 持續完善住院費用按病種付費制度

尤溪縣在前期試行住院費用按單病種付費(30個病種)的基礎上，自2016年1月1日起實行住院費用全部按病種付費(精神專科以及省級確定的8種重大疾病除外)，確定了覆蓋全部病種的649種疾病分組，同步推行臨床路徑管理；醫保經辦機構按照定額標準支付給定點醫療機構，實際發生數超過定額的部分由醫院自行承擔，低于定額的結余部分作為醫院的醫務性收入，其中診查護理和手術治療各占50%。為進一步完善按病種付費，尤溪縣經2個月模擬運行，于2018年1月1日起正式實施住院費用按全國疾病診斷相關分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。按同級別醫院“同病、同治、同價”原則，對在全市22家縣級及以上公立醫院治療的基本醫保參保患者(離休人員、二級保健對象、自費患者除外)實際住院醫療費用，按城鄉居民醫保和城鎮職工醫保兩類以及二、三級醫院兩檔制定C-DRG分組定額收付費標準，共計788個C-DRG組，由醫保經辦機構按該標準支付給定點醫療機構，各分組實際醫療總費用超過定額部分由機構自行承擔，低于定額的結余部分作為機構醫務性收入。經批準開展日間手術(含入院前本病種門診檢查)的醫院，日間手術病例收付費標準為該C-DRG組收付費標準的75%；住院天數極端值、住院費用極端值和轉院、死亡等病例按規定程序退出C-DRG收付費。參保患者在省屬定點醫療機構發生的列入100種按病種收費管理的病種費用，不設起付線，由統籌基金和個人依據該病種收費標準按比例分擔。

2.1.3 實行不同級別醫療機構差異化支付政策

尤溪縣針對不同類別和級別的縣內外醫療機構，設置不同的起付線、封頂線和報銷比例。對于普通門診費用，城鎮職工基本醫保基層醫療衛生機構、二級以上醫療機構報銷比例分別為90%、70%；城鄉居民基本醫保基層醫療衛生機構不設起付線，政策范圍內報銷比例為60%(中藥飲片100%)，次均封頂線為40元/日·人、年封頂線為150元/人，二級以上醫療機構除3天以上中藥飲片報銷85%、診查費報銷18元外，其余不予報銷；適度提高門診特殊病種政策范圍內補償比例和封頂線。對住院費用不設起付線，基本醫保年度封頂線為10萬元，其中縣級以上公立醫院發生且按照C-DRG分組收費標準結算的，城鎮職工基本醫保二、三級醫院和城鄉居民基本醫保二級醫院統籌基金支付70%、個人自付30%，城鄉居民基本醫保三級醫院個人和統籌基金各分擔50%；在基層定點醫療機構發生的費用，統籌基金支付80%、個人自付20%；年度住院費用高于10萬元部分，不設封頂線，由大病保險基金按10萬～20萬元(含20萬元)、20萬～30萬元(含30萬元)、30萬～40萬元(含40萬元)、超過40萬元四個分段，分別報銷80%、85%、90%和95%。從異地就醫費用來看，參保人員因病確需轉至統籌區外定點醫療機構住院，或因外出務工及急診在統籌區外住院的，城鎮職工基本醫保統籌基金支付比例按照不同情況分別為60%、65%和70%，城鄉居民基本醫保為30%、40%和45%；自行轉至統籌區外就醫，且無轉診、務工和急診證明的，統籌基金支付比例為30%。

2.1.4 強化醫保監督管理職能

尤溪縣加強醫保對醫療機構、醫療服務行為和服務質量的監管，進一步完善醫保經辦機構與定點醫療機構服務協議管理和監督，將門(急)診次均費用、醫療總費用中患者個人自付比例、住院率、住院天數、檢查化驗收入占醫療總收入比例、藥品收入占醫療總收入比例、上轉率、下轉率、患者滿意度等重點指標作為定點醫療機構考核指標，考核結果與醫院工資總額、醫保基金支付、院長考核等掛鉤。執行縣鄉村三級醫療補償定期公示制度，對于有騙保行為的參保患者、違反有關規定的定點醫療機構以及工作人員，給予相應處罰。建立重點監控數據月報制度，每半年組織召開基金運行情況分析會。利用信息化技術，建立醫保在線監管機制，如啟用基本醫療保險在線監控審核系統并將C-DRG收付費管理納入監控范圍、實施醫保醫師代碼管理等。

2.2 初步改革效果

2.2.1 醫保基金運行基本平穩，收不抵支現象有所緩解

2017年，尤溪縣城鄉居民基本醫保、城鎮職工基本醫保當期結余率分別為-1.9%、16.34%，基本實現收支平衡；其中，城鄉居民基本醫保當期結余率較改革前(2011年，下同)的城鎮居民基本醫保大幅增長，城鎮職工基本醫保當期結余率較改革前增加8.38個百分點(表2)。2017年醫聯體醫保統籌基金結余1 979.44萬元，其中城鄉居民醫保663.68萬元，城鎮職工醫保1 315.76萬元。

表2 2011—2017年尤溪縣城鄉居民和城鎮職工基本醫保基金當期結余率/%

注：*由于尤溪縣2012年整合城鄉居民基本醫保，因此2011年醫保基金當期結余率第一行為新農合、第二行為城鎮居民基本醫保，下同。

2.2.2 醫療費用過快增長得到有效控制

2011—2017年尤溪縣縣域醫療費用增長率總體呈現下降趨勢，2017年為7.50%，較改革前顯著降低。縣級公立醫院門診病人次均醫藥費用增長率和住院病人人均醫藥費用增長率近三年連續下降，2017年分別為-7.66%和-0.09%，實現了次均醫藥費用扭增為降。與全國縣屬綜合醫院相比，2016年總醫院的門診病人次均醫藥費用和住院病人人均醫藥費用均低于全國水平；中醫院門診病人次均醫藥費用低于全國水平，住院病人人均醫藥費用高于全國水平，訪談中醫院院長時反映，可能與近年來服務能力提升較快、收治精神疾病患者住院時間長有關(表3～表5)。

表3 2011—2017年尤溪縣縣域醫療費用增長率/%

表4 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫院門診病人次均醫藥費用增長率、住院病人人均醫藥費用增長率/%

表5 2016年尤溪縣級公立醫院次均醫藥費用與全國比較/元

2.2.3 縣域內就診率顯著提升，基層服務利用逐步增加

2011—2017年尤溪縣縣域內就診率逐年上升，由改革前的75.61%增至2017年的90.86%，且2015—2017年持續穩定在90%以上。基層醫療衛生機構門急診人次數占比(不含村衛生室)總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加15.36個百分點；包含村衛生室的基層醫療衛生機構門急診人次數占比為62.91%，高于全國平均水平(54.16%)(表6)。醫聯體內雙向轉診有序開展，2015—2017年縣級公立醫院收治由下級醫院轉診人次數占醫院住院人次數比重(上轉率)和下轉人次數占醫院住院人次數比重(下轉率)均呈現明顯上升趨勢，上轉率分別為23.67%、31.72%和33.08%，下轉率為5.92%、7.93%和37.79%。

表6 2011—2017年尤溪縣縣域內就診率和基層醫療衛生機構門急診人次數(不含村衛生室)占比/%

2.2.4 醫院收入結構得到優化

2011—2017年尤溪縣縣級公立醫院藥占比總體呈下降趨勢，2017年較改革前降低22.05個百分點，且近三年持續穩定在30%以下，達到政策要求；醫療服務收入占比總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加20.58個百分點；百元醫療收入消耗的衛生材料費用總體呈下降趨勢，2017年較改革前減少3.64元(表7)。

表7 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫院藥占比、醫療服務收入占比、百元醫療收入消耗的衛生材料費用

2.2.5 患者就醫經濟負擔有所減輕

2011—2017年尤溪縣2所縣級公立醫院患者自付醫療費用占總醫療費用比例總體呈下降趨勢，2017年總醫院和中醫院分別為49.13%、43.00%，較改革前分別下降17.76、10.55個百分點。2015—2017年，被調查患者對報銷比例的滿意度分別為56.4%、86.3%和67.5%，總體滿意度較好，但與患者期望相比仍有一定差距。

表8 2011—2017年尤溪縣公立醫院患者自付醫療費用占總醫療費用比例/%

3 討論

3.1 復合型醫保支付方式對控制醫療費用和提升服務質量的影響

支付方式改革的目標能否實現，取決于支付方式能否改變醫療服務提供者的行為，而合理的診療行為將會提高醫療服務質量，避免因過度醫療或服務提供不足而造成的額外成本。[10]實踐表明，由于各支付方式本身存在限制，單一支付方式難以解決現階段醫療費用不合理增長、醫療質量下降等問題。[11]尤溪縣以醫聯體為單位實行總額預付制，由于總額相對固定、結余可納入醫務性收入、超支自付，且醫務性收入是決定醫院工資總額和醫務人員年薪的關鍵因素，從而在各級醫療衛生機構間建立了有效的利益共享和風險分擔機制，從機制上遏制了其提供過度醫療服務的經濟動因[12]，激勵總醫院與基層醫療衛生機構分工協作，促進優質資源向基層流動，提升基層服務能力，提高醫生主動將康復期患者下轉基層的動力，將更多患者留在基層；注重疾病預防、健康教育和健康促進，降低發病率、患病率；促使醫院加強精細化管理，最大限度降低管理運行成本，以實現獲得更多結余基金的目的，有效控制了醫療費用不合理增長。同時，為防止總額預付制可能引起的醫療服務不足和質量下降等問題，尤溪縣實行住院費用C-DRG收付費制度和臨床路徑管理，同時強化醫保監管，將基金使用、服務質量和費用控制等作為主要考核指標，對醫療機構和醫生形成約束，確保服務質量。

3.2 差異化的醫保支付政策對引導患者就醫行為的影響

有研究指出，醫療服務系統所提供的有序、連續、協調的服務不可能在自由就醫、不加約束的政策環境下自動形成，需要對不同服務利用者的就診行為進行計劃和引導。醫保補償結構如起付線、共付額和共同保險主要目的就是規避需方的“道德風險”，以激勵病人理性選擇醫療機構和合理利用服務。[13]尤溪縣針對縣域內外不同級別和類別醫療衛生機構，從門診和住院費用兩個方面，設置不同的起付線、封頂線和報銷比例，一定程度上引導慢性病和康復期患者基層就診，吸引部分外流患者縣域內就診，提升基層服務利用率和縣域內就診率，減少患者自付醫療費用、降低就醫經濟負擔，促進形成分級診療就醫格局；同時，患者數量的增多也能在一定程度促使縣域醫療衛生服務能力的提升，從而進一步留住患者，形成良性循環。

3.3 支付方式、評價考核、監管等綜合機制對醫保管理運行的影響

醫保支付是基本醫保管理的重要環節，是有效發揮醫保在醫改中基礎性作用的關鍵。有研究指出，制定科學、合理的醫保支付方式，是實現基金收支平衡和醫保機構高效管理的重要基礎和前提。[11]醫保基金收不抵支是尤溪縣改革的最初動因，而支付方式不合理、醫保監管不到位是重要影響因素之一。為改變這一困境，尤溪縣整合基本醫保管理體制和功能，成立新的醫保管理部門，開展醫保支付方式改革，一方面通過強化醫保基金收支預算管理，實行醫聯體總額預付制、超支不補，并拉開不同級別醫療機構醫保支付比例差距，有效遏制供需雙方對醫保基金的浪費，收不抵支現象逐漸好轉；另一方面通過建立與基金支付相掛鉤的醫療機構評價考核制度、加大對騙保等違法違規行為的懲罰、加強醫保信息化建設等，強化醫保對供需雙方的監管，促使支付方從被動付費向主動支付和管理轉變，大大提高了基本醫保的經辦管理能力和話語權，有利于保障基金安全運行和醫保可持續發展。

3.4 尤溪縣醫保支付方式改革面臨的問題與挑戰

3.4.1 醫保支付標準的科學性和合理性

有研究指出，支付標準的制定是醫保支付制度設計中的關鍵環節。標準過低，醫療機構會缺乏改革的積極性，過高不僅會對醫保基金產生壓力，也很難產生控費效果。[14]尤溪縣的總額預付制和C-DRG收付費制度在制定支付標準時，主要參照醫療機構歷史費用水平，而歷史費用包含不合理檢查和用藥等相關費用，且參照的醫療服務價格體系本身存在定價不合理、與成本脫節等問題[14]，缺乏完善的成本核算體系，從而導致制定的支付標準也缺乏科學性和合理性，如由于醫保基金統籌部分與預留部分比例設置不科學，導致2017年打包撥付給總醫院的統籌基金實現結余而基本醫保基金結余為負；此外，僅將歷史費用作為參考依據，可能導致支付標準隨著醫聯體實際費用的降低而下降，會在一定程度削弱醫療機構控費動力。另一方面，仍存在城鄉居民醫保對縣級醫院門診費用支付范圍偏小、確需轉外就醫患者支付比例不高等問題，患者就醫經濟負擔仍然較重，保障水平有待進一步提升。

3.4.2 信息化對醫保支付方式改革的支撐作用不足

科學合理的醫保支付標準需要建立完善的醫院成本核算體系，而成本核算的內容主要來自各疾病直接和間接的費用，需要以完善的信息系統為支撐。[15]目前，尤溪縣醫療機構信息化建設仍然相對滯后，存在歷史數據存儲不全、設備老化、網絡不暢、各類信息系統尚未完全實現互聯互通等問題，影響了數據收集。另一方面，醫保考核指標的制定、數據的實時監控和信息反饋等也需要信息化的支撐，要求不斷升級現有基礎信息系統、擴充系統功能、提高兼容性和數據審核能力[16]，這對尤溪縣信息化建設提出了新的要求和挑戰。

3.4.3 病案首頁質量問題

病案首頁信息作為DRGs的唯一數據來源，其數據質量是DRGs能否順利實施的關鍵，直接影響疾病分組的質量和使用分組后的效果，進而影響到付費。[17]目前，由于書寫不規范、病案信息管理人員專業技能有待提升、信息錄入存在差錯、院內病案首頁質控體系不健全等原因，尤溪縣病案首頁質量難以在短時間內滿足C-DRG收付費制度需求，影響改革的推進。

3.5 改革措施與效果的關系

有學者通過系統總結我國8個省40個縣所開展的醫保支付方式改革相關研究發現，醫保支付方式改革能有效抑制縣級及以下醫療機構醫療費用的過快增長、提升服務質量、改善醫療機構收入結構、減輕居民醫療經濟負擔、提高基金使用效率[4]，這與本文的研究結果一致。但是，醫保支付方式改革與上述改革效果之間并非直接的一一對應的因果關系。尤溪縣醫保支付方式改革是在縣級公立醫院綜合改革的大背景下開展的，改革取得的成效是醫療、醫保、醫藥等綜合措施協同聯動的結果，不能將改革效果簡單歸因為某一單項措施的實施。此外，尤溪縣醫聯體總額預付制和C-DRG收付費制度改革時間較短，改革效果仍有待進一步顯現和觀察。

4 結論與建議

尤溪縣針對供需雙方積極開展醫保支付方式改革，一定程度發揮了醫保在“三醫聯動”中的杠桿調節作用，并在維持基金平穩運行、控制醫療費用過快增長、促進形成合理就醫秩序、優化醫院收入結構和減輕患者就醫經濟負擔等方面取得階段性成效，但仍存在支付標準科學性和合理性有待提升、信息化支撐作用尚未發揮到位、病案首頁質量難以滿足需求等問題，因此提出如下政策建議。

4.1 科學制定醫保支付標準，確保醫保支付方式改革的可持續發展

短期可采取隨機抽樣調查等方法，剔除歷史費用中不合理部分，同時根據參保居民在支付方式改革下的實際費用，結合臨床路徑管理，重新測算和調整醫保基金總額預付部分和預留部分比例，并不斷縮小支付標準和實際發生費用間的差距，在保證醫聯體獲得合理統籌基金結余前提下，維持基金總體收支平衡和合理有效利用。長期應逐步建立成本定價機制，完善醫療機構成本核算體系，基于單個機構明確清晰的成本核算，確定區域平均成本，并將醫療機構級別、病種結構和嚴重程度等綜合因素作為制定不同支付方式收付費標準的依據[14]；同時建立健全醫保經辦機構和定點醫療機構間的談判協商和風險分擔機制，使支付標準真正體現疾病治療的實際成本。另一方面，不斷完善城鄉居民醫保門診和異地就醫費用支付標準，適度擴大門診費用支付范圍、提高確需轉外就醫患者的報銷比例，提升保障水平，降低就醫負擔。

4.2 加強衛生信息化建設，充分發揮信息技術對醫保管理的支撐作用

加大衛生信息化建設的財政投入力度，加強醫保和醫療機構信息化基礎設施建設。結合總額預付制和C-DRG收付費制度需求，優化醫院管理信息系統，加快推進醫聯體各大信息平臺建設，實現醫聯體內醫療費用、醫療質量、工作效率、經濟運行、病種和患者來源等信息的互聯互通和實時監控、分析和反饋，為科學合理制定醫保支付標準奠定基礎。不斷優化升級醫保信息系統、擴充系統功能、提高兼容性和數據審核能力，加強與醫療機構管理信息系統的有效對接。

4.3 加強住院病案首頁質量管理與控制，確保C-DRG收付費制度的順利實施

提高各類工作人員對病案首頁數據填寫和信息錄入重要性的認識，定期對臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員進行相關培訓，提升專業技能。同時，嚴格執行“住院病案首頁數據填寫質量規范”，建立健全院內病案首頁質控體系，確保疾病分類編碼準確率和病案的數據質量，以滿足C-DRG收付費制度的需求。

4.4 同步推進其他相關領域改革，發揮政策合力

深入推進醫療服務價格改革，體現醫務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度，以提升醫保支付標準的科學性；逐步理順不同級別醫療機構醫療服務價格的比價關系，與差異化支付政策共同引導患者合理就醫。完善薪酬分配制度，可依據績效考核結果合理分配醫保結余資金，對不規范診療行為給予懲罰，進一步激發醫務人員控費動力、規范診療行為。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。