農村訂單定向醫學生基層執業意愿及影響因素分析
——以云南省為例

李偉明 黃興黎 袁 丹 張永光 姜潤生 黃巧云 孫美娜 自 蓉

1.昆明醫科大學公共衛生學院 云南省全科醫學培訓中心 云南昆明 650500 2.云南省衛生健康委員會 云南昆明 650200 3.云南省健康發展研究中心 云南昆明 650031 4.云南省第一人民醫院 云南昆明 650032

為農村基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生，對于加強農村基層醫療衛生服務體系建設，推進家庭醫生簽約服務，建立分級診療制度具有重要意義。[1]2010年國家層面出臺了農村訂單定向醫學生免費培養政策[2]，重點為鄉鎮衛生院及以下的基層醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。政策實施取得了一定成效，但研究發現執行過程中尚存在培養質量不高、畢業生違約、職業認同度低等問題。[3-5]目前，國內農村訂單定向醫學生的研究范圍多集中在培養模式、履約意向、職業素養、教育教學等領域，針對服務基層方面的研究仍有待拓展和深入。[6-10]根據協議，訂單定向醫學生畢業后須到定向農村基層醫療衛生服務機構服務6年，服務期滿后可以自由擇業。因此，訂單定向醫學生能否“留得住”并在農村基層長期執業成為了實現此項政策目標的關鍵。本研究以云南省為例，對3所高等院校的訂單定向醫學生履約期滿后繼續留在基層執業的意愿進行調查分析，并探討其影響因素，為促進訂單定向醫學生基層長期執業提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以云南省農村訂單定向醫學生為調查對象，采取分層整群抽樣方法抽取就讀于昆明醫科大學、大理大學、昆明理工大學3所高等院校2011級—2015級農村訂單定向醫學生為調查樣本，共計1 673人。

1.2 研究方法

2016年3月—2016年7月，課題組到3所院校開展現場問卷調查。問卷內容主要包括個人基本情況、政策認知、政策態度、報考動因、執業意愿(服務滿6年后繼續留在基層執業的意愿)等。共發放問卷1 673份，回收有效問卷1 613份，問卷有效率為96.41%。運用Epidata3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析，多選題分析采用多重響應分析，單因素分析采用2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，選入水準為0.05，剔除水準為0.10。以是否愿意在基層長期執業為因變量，將性別、民族、是否為獨生子女、年級、就讀類型、戶籍、戶籍與就職地是否是同一州市、假期是否到簽約單位實踐、是否制定職業規劃、是否了解相關政策、是否支持相關政策、報考訂單定向醫學生的動因、基層醫療衛生機構工作顧慮等共23個因素作為自變量，具體賦值見表1。

表1 訂單定向醫學生基層長期執業意愿影響因素自變量賦值表

1.3 質量控制

選取昆明醫科大學為預試驗現場，分年級抽取50名農村訂單定向醫學生進行問卷預調查，根據預試驗結果修改完善調查問卷。調查前嚴格培訓調查員，調查后及時清點回收的問卷，對已完成的調查問卷進行認真核實，保證問卷的完整性和準確性。由兩位調查員進行數據雙錄入，規避數據錄入錯誤。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查的1 613名訂單定向免費醫學生中，男性717(44.45%)人；平均年齡為21.01±1.73歲；漢族986(61.13%)人；2015級486(30.13%)人，2014級402(24.92%)人，2013級317(19.65%)人，2012級262(16.24%)人，2011級146(9.05%)人；戶籍所在地與就職地點屬同一州市1120(69.44%)人。

2.2 訂單定向醫學生的政策認知

83.51%的訂單定向醫學生了解免費培養政策，2011級至2015級學生對政策了解情況總體上呈現上升趨勢。不同性別訂單定向醫學生的政策認知差異無統計學意義(P>0.05)；不同年級訂單定向醫學生的政策認知差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 訂單定向醫學生對免費培養政策的認知情況/n，%

2.3 訂單定向醫學生對免費培養政策的態度

87.85%的訂單定向醫學生支持免費培養政策，女生對免費培養政策的支持率較男生高3.24%；2013級學生對免費培養政策的支持率最高，為94.64%，2011級學生對政策的支持率最低，為63.70%，2011級至2015級學生對政策支持情況總體上呈現上升趨勢。不同性別訂單定向醫學生的政策支持情況差異有統計學意義(P<0.05)；不同年級農村訂單定向醫學生的政策支持情況差異有統計學意義(P<0.001)(表3)。

表3 訂單定向醫學生對免費培養政策的態度/n，%

2.4 訂單定向醫學生的報考動因

多重響應分析顯示，共3 893人次對訂單定向醫學生報考動因進行了選擇，1 017(26.12%)人次選擇了“家庭經濟困難”，943人次(24.22%)選擇了“家人建議”，782人次(20.09%)選擇了“就業有保障”(表4)。

表4 訂單定向醫學生的報考動因情況

2.5 訂單定向醫學生基層長期執業意愿情況

64.54%的訂單定向醫學生履約期滿后不愿意繼續留在基層長期執業，分性別來看，64.30%的男生不愿意在基層長期執業，女生為64.73%；66.23%的漢族學生不愿意在基層長期執業，少數民族學生為61.88%；2011級學生不愿意在基層長期執業比例最高，為79.45%，2015級學生最低，為53.70%， 2011級至2015級學生不愿意在基層長期執業意愿呈明顯上升趨勢。戶籍與就職地非同一州市的學生中，67.55%不愿意在基層長期執業，同一州市的為63.21%。訂單定向醫學生的基層長期執業意愿在性別、民族、戶籍與就職地方面差異無統計學意義(P>0.05)；在年級方面差異有統計學意義(P<0.001)(表5)。

表5 不同類別的訂單定向醫學生基層長期執業意愿情況/n，%

2.6 訂單定向醫學生基層長期執業意愿的影響因素

通過二分類非條件Logistic逐步回歸分析發現，年級、是否了解相關政策、是否支持相關政策、為家鄉人民服務、想當全科醫生、家庭經濟困難、個人職業發展有限、個人婚姻問題、工作待遇低等因素影響訂單定向醫學生基層長期執業意愿。具體來看，了解相關政策、支持相關政策、報考動因是為家鄉人民服務、想當全科醫生、家庭經濟困難的訂單定向醫學生更愿意在基層長期執業，高年級、到基層工作擔心個人職業發展有限、個人婚姻問題、工作待遇低的訂單定向醫學生更不愿意在基層長期執業(表6)。

表6 訂單定向醫學生基層長期執業意愿影響因素分析

3 討論

3.1 訂單定向醫學生的專業認同度偏低

免費醫學生培養政策自2010年實施以來，報考人員的政策認知日趨深入，對此項政策普遍持支持態度，但調查揭示，僅有極少數學生因想當全科醫生而報考訂單定向醫學生，絕大多數學生是因家庭經濟困難、就業有保障等而選擇報考，國內其他省份也存在類似情況。[11-12]這表明在欠發達地區，訂單定向醫學生對全科醫學專業仍普遍缺乏興趣和認同，更多是迫于家庭經濟困難、或者是規避就業壓力等而選擇就讀該專業。專業認同度對大學生的學習態度、學習行為以及今后的從業行為有著重要影響。訂單定向醫學生的專業認同度偏低，不僅會降低學習積極性，影響學習行為，也會阻礙扎根基層、服務基層的信念形成，增加不履約行為的發生，從而使此項政策的實施效果大打折扣。

3.2 訂單定向醫學生的基層長期執業意愿不強

調查發現，訂單定向醫學生的基層長期執業意愿不強，僅有少部分人履行強制服務期后會選擇繼續留在基層執業。究其原因，可能是目前我國農村基層全科醫生面臨崗位任務繁重、待遇低、社會地位不高、職稱晉升困難等諸多壓力和挑戰，這些不利因素抑制了訂單定向醫學生長期在基層執業的意愿。此外，以職業道德、職業態度、職業價值觀為核心的職業素質教育不完善，未樹立起穩固的職業信念，也會影響訂單定向醫學生基層長期服務意愿。訂單定向醫學生在基層長期執業的意愿隨著年級的增加呈明顯下降趨勢，可能是此政策實施一段時間后，低年級學生報考時對政策的認知度和接受度更高，認真考慮了個人與職業的匹配性，對今后“面向農村”的職業定位認識更明確，更愿在農村基層長期從事全科醫生職業有關。本調查結果高于其他類似研究結果[11，13]，原因可能是調查現場為邊疆民族省份，訂單定向醫學生中的少數民族學生所占比例高于其它地區，而這部分學生更愿意在自己熟悉的環境中為家鄉人民長期服務。

3.3 多種綜合因素影響訂單定向醫學生的基層長期執業意愿

訂單定向醫學生的政策認知度和接受度越高、職業認同感越強、奉獻意識越濃厚、家庭經濟壓力越大，其選擇基層長期執業的意愿越高。這表明加強政策宣傳、完善落實政策、重視職業素質教育、培育理想信念、增加執業收入水平等可提高訂單定向醫學生基層長期執業意愿。在基層個人職業發展有限、個人婚姻問題、工作待遇低對訂單定向醫學生的基層長期執業意愿有負向抑制作用，揭示若不能為訂單定向醫學生創建良好的職業發展環境、助力解決家庭問題、保障崗位待遇等將會降低其在農村基層長期從事全科醫生工作的意愿。調查發現，入校就讀時間長短對訂單定向醫學生的基層長期執業意愿有顯著影響，高年級學生更不具有基層長期執業的意愿，這可能因高年級學生心智更成熟，會從多個角度辯證看問題，較低年級學生有更強烈的改變個人命運的意識。

4 建議

4.1 基于人才培養定位，強化專業認同培養

訂單定向醫學生的專業方向為全科醫學，現階段報考人員主要因客觀因素而被動選擇就讀此專業，若在校期間這種狀況得不到及時改變，將會嚴重影響該群體的人才培養質量以及政策實施的遠期效果。因此，培養院校應緊扣訂單定向醫學生的人才培養定位，重視并及早開展專業認同培養工作，在各階段教學中融入專業認同教育，為該群體今后主動到農村基層從事全科醫生工作奠定基礎。一是構建專業特色課程體系和營造專業文化氛圍增強學生的專業意識和專業情感；二是通過專業講座、先進代表座談以及典型事跡宣教等方式，提高學生對專業價值的認知，增強學生的專業信心和專業歸屬感；三是開展各種與全科醫生職業密切相關的實踐活動，穩固和深化學生的專業認同，促進學生形成主動的專業行為。

4.2 重視職業素質培育，樹牢服務基層信念

訂單定向醫學生的執業地點為農村基層醫療衛生機構，需具備應對多重挑戰的崗位能力和意志品質，對其培養要“雙管齊下”，既要注重專業教育，也要重視職業素質培養。應將職業素質培養納入訂單定向醫學生的人才培養方案，在專業教學活動中增加職業素質內容，持續提升該群體的責任意識和使命感，使其逐步樹立起服務基層、扎根基層的職業信念。此外，訂單定向醫學畢業生按規定參加住院醫師規范化培訓后，培訓基地應實施“早全科、多基層、反復實踐”的培訓計劃，通過規范的專業培訓和基層全科崗位實踐，進一步強化該群體的職業認同和服務基層信念。訂單定向醫學生到崗工作后，相關單位還應持續關注其思想動態，堅持開展職業教育，引導、支持他們將服務基層作為終生奮斗的事業。

4.3 通過精準施策，創建良好職業發展環境

我國第一批通過“5+3”模式培養合格的訂單定向醫學生已于2018年到簽約定向崗位執業，按協議再服務3年后將自由擇業，在此段關鍵時期，創建出良好的職業發展環境是吸引和留住訂單定向醫學生在農村基層繼續執業的重要策略。針對影響基層全科醫生隊伍穩定的突出問題，相關部門應緊密協同精準施策，精準補齊短板，切實讓訂單定向醫學生體驗到在基層工作的自豪感、成就感和人生價值。要嚴格執行符合全科醫生崗位特點的薪酬制度，穩步提升全科醫生待遇水平；優先將履約期滿后仍選擇在農村執業的訂單定向醫學生納入全科醫生特崗計劃；實施適合基層全科醫生的職稱晉升辦法，保證長期在農村基層從業人員的權益；加強宣傳引導，提高職業社會認可度，增強訂單定向醫學生的職業榮譽感和歸屬感。適應基層衛生事業發展需要，政府需持續改善政策環境，為訂單定向醫學生搭建起事業發展平臺，真正做到事業留人、發展留人。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。