福建省尤溪縣公立醫(yī)院薪酬激勵機制改革研究

王清波 高曉彤 代 濤 李 力 鄭 英

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

薪酬制度改革是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的重要措施，也是從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利傾向的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，強調(diào)建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度。2015年國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)，提出建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度的主要原則和方向。2017年人力資源社會保障部等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號)，進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院薪酬制度改革的具體要求，涵蓋優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、探索推行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制等多個方面。

福建省三明市于2013年率先啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革，在全市范圍內(nèi)開展院長和醫(yī)生年薪制改革，并逐步擴展到所有在職在崗的醫(yī)務(wù)人員和行政后勤人員。尤溪縣在三明市總體改革設(shè)計的基礎(chǔ)上，探索形成了“全員目標(biāo)年薪制，年薪計算工分制”的薪酬改革方案，被國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組收錄為公立醫(yī)院薪酬制度改革典型案例。本文基于尤溪縣醫(yī)改辦提供的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，運用薪酬激勵機制分析框架，對尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革的主要措施以及取得的成效和存在的問題進(jìn)行深入分析，以期為推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考和借鑒。

1 薪酬激勵機制的基本內(nèi)涵與分析框架

激勵是通過設(shè)置一定的環(huán)境和條件，運用獎勵性或懲罰性手段，影響人的內(nèi)在需求或動機，從而加強、引導(dǎo)或維持相關(guān)行為以實現(xiàn)特定目標(biāo)的活動或過程，分為物質(zhì)激勵、精神激勵、情感激勵和發(fā)展激勵等類型。[1- 2]薪酬激勵被認(rèn)為是最基本、最有效的激勵機制之一，通常是指組織通過薪酬管理對員工的動機和行為施加影響，以促進(jìn)組織目標(biāo)的實現(xiàn)，具體包括薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬考核、薪酬支付等核心內(nèi)容。[3]

薪酬激勵機制的設(shè)計應(yīng)當(dāng)滿足公平性、有效性、合法性三個基本原則。[4]根據(jù)亞當(dāng)斯(John Stacey Adams)公平理論，公平性包括外部公平、內(nèi)部公平和個人公平三個維度。[5]其中，外部公平是指一個組織或行業(yè)的整體薪酬水平相對于組織外部勞動力市場或其他行業(yè)薪酬水平的公平性；內(nèi)部公平是指組織內(nèi)部不同崗位和職位之間薪酬分配的相對公平性，可細(xì)分為分配公平和程序公平兩種要素，分配公平強調(diào)薪酬分配結(jié)果的公平性，程序公平強調(diào)薪酬分配過程的公平性[6-7]；個人公平是指個體對所獲得的薪酬與自身在工作中的投入程度、貢獻(xiàn)程度相比較所感知到的公平性。有效性是指薪酬激勵機制通過發(fā)揮特定功能實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的程度，薪酬的功能主要包括經(jīng)濟(jì)保障功能、激勵約束功能和社會信號功能三個方面：薪酬是勞動力作為生產(chǎn)要素的價格，是絕大多數(shù)勞動者的主要收入來源，對于勞動者個人及其家庭的生存和發(fā)展起到不可替代的保障作用；薪酬是組織與個人之間的一種契約，組織通過影響個人對薪酬的感知，對其工作態(tài)度、行為和績效產(chǎn)生激勵約束作用，以更好地實現(xiàn)組織目標(biāo)；薪酬是個人或特定職業(yè)在勞動力市場以及社會結(jié)構(gòu)中所處位置的一種信號，對于人才流動具有導(dǎo)向作用。[4]合法性有狹義和廣義兩種涵義。狹義的合法性即法學(xué)意義上的合法性，是指薪酬激勵機制的設(shè)計和管理應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)法律規(guī)定；廣義的合法性即社會學(xué)意義上的合法性，根據(jù)馬克·薩奇曼(Mark Suchman)的界定，是指行為主體的行動在社會建構(gòu)的規(guī)范、價值、信念和身份系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)是有價值的、適當(dāng)?shù)摹8]據(jù)此，薪酬激勵機制的合法性可拓展至合理性、適當(dāng)性內(nèi)涵，至少應(yīng)當(dāng)包含制度相容、管理規(guī)范、行為合理三個方面。制度相容是指薪酬制度應(yīng)當(dāng)與特定的社會文化理念和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與影響組織運行和個人行為的其他相關(guān)制度實現(xiàn)邏輯互恰、激勵相容；管理規(guī)范是指組織對薪酬的管理活動應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定和行業(yè)規(guī)范；行為合理是指個人與獲取薪酬相關(guān)的行為應(yīng)當(dāng)符合職業(yè)倫理和相應(yīng)的社會價值。

基于上述概念、內(nèi)涵和理論，本研究認(rèn)為可以從制度、組織、個人三個層面以及公平性、有效性、合法性三個維度對薪酬激勵機制進(jìn)行分析，構(gòu)建具體分析框架(表1)。

表1 薪酬激勵機制分析框架

同時有兩點需要特別說明。一是公平性、有效性和合法性三個維度理論上應(yīng)當(dāng)是相互區(qū)別且相互補充的，但在特定條件下也可能存在部分重疊。比如公平性維度中的外部公平和有效性維度中的社會信號均涉及薪酬的外部比較，只是各有側(cè)重，難以絕對區(qū)分。二是制度、組織、個人三個層面在理想情況下應(yīng)當(dāng)是邊界清晰且協(xié)調(diào)聯(lián)動的，但在現(xiàn)實中也難免存在一定沖突。一般來說，在總體薪酬水平不變的情況下，浮動薪酬所占比例越高，則薪酬的激勵約束作用越強，而薪酬對個人的經(jīng)濟(jì)保障作用越弱。因此，本框架僅是一個“應(yīng)然”意義上的規(guī)范性分析框架，在具體實踐中通常需要結(jié)合實際情況在各個維度和層面之間取得某種平衡。

2 公立醫(yī)院薪酬激勵機制的主要特點

公立醫(yī)院薪酬激勵機制既遵循上述薪酬激勵機制的一般性原理，也具有一定的特殊性。

從制度層面看，薪酬制度是公立醫(yī)院治理體系的重要組成部分。由于醫(yī)療行業(yè)人才具有培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點[9]，薪酬制度一方面應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬的外部公平，以吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才；另一方面應(yīng)當(dāng)釋放明確的社會信號，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和社會地位。同時，公立醫(yī)院治理是一項系統(tǒng)工程，單一制度難以實現(xiàn)全部治理目標(biāo)，薪酬制度還應(yīng)與人事制度、醫(yī)保支付制度等其他宏觀制度相互銜接，實現(xiàn)制度相容。

從組織層面看，薪酬激勵是公立醫(yī)院人力資源管理的重要內(nèi)容。由于公立醫(yī)院由醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師、管理等不同團(tuán)隊和崗位組成，薪酬管理需充分考慮知識、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價值和勞動強度，實現(xiàn)內(nèi)部公平。同時，由于公立醫(yī)院的績效在很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)提供行為，而醫(yī)療服務(wù)又具有高度的專業(yè)性、不確定性和信息不對稱等突出特征[10]，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和工作效率很難準(zhǔn)確測量和有效監(jiān)管，因此通過適宜的薪酬管理形成有效的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員微觀診療行為，對于實現(xiàn)公立醫(yī)院運行和發(fā)展目標(biāo)具有根本性意義。此外，我國公立醫(yī)院具有事業(yè)單位屬性，理論上應(yīng)以公益性為首要準(zhǔn)則[4]，但長期以來，由于“行政型市場化”[11]的制度安排使得追逐“經(jīng)濟(jì)效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)策略[12]，公立醫(yī)院薪酬管理出現(xiàn)諸多亂象，特別是醫(yī)務(wù)人員薪酬普遍與醫(yī)院和科室的醫(yī)藥收入掛鉤的不合理激勵機制[13]，在很大程度上誘發(fā)了大處方、大檢查等過度診療行為，也削弱了公立醫(yī)院的公益性，因此應(yīng)將管理規(guī)范作為公立醫(yī)院薪酬激勵機制的基本要求之一。

從個人層面看，薪酬是醫(yī)務(wù)人員勞動價值的貨幣體現(xiàn)。[14]作為公立醫(yī)院最重要的生產(chǎn)要素，醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)當(dāng)有一部分與醫(yī)院、科室和個人績效相結(jié)合，反映其對工作的貢獻(xiàn)程度，體現(xiàn)個人公平。同時，由于薪酬是大部分公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最主要的收入來源，對于其生存發(fā)展至關(guān)重要，因此應(yīng)充分重視薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用。但不可否認(rèn)的是，部分醫(yī)務(wù)人員存在利用對患者和醫(yī)藥廠商的“雙向支配”地位收受紅包、回扣的失范行為[15]，對職業(yè)道德和職業(yè)倫理造成侵蝕和損害，因此必須對醫(yī)務(wù)人員獲取薪酬的途徑和方式進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和約束，確保其行為合理。

3 尤溪縣薪酬制度改革的基本思路

尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革是在公立醫(yī)院綜合改革的整體框架下開展的，服務(wù)于“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”的改革目標(biāo)，遵循“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，大致可分為六個主要步驟。

一是通過藥品流通領(lǐng)域改革切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條，擠壓不合理醫(yī)藥費用，利用騰挪的空間調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，為薪酬制度改革創(chuàng)造有利條件。

二是實行院長年薪制，將院長年薪與公立醫(yī)院改革成效和發(fā)展方向掛鉤，由縣級財政部門根據(jù)考核結(jié)果全額支付，切斷院長年薪與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入之間的聯(lián)系。

三是設(shè)定醫(yī)院年度工資總額，工資總額僅與院長考核得分和醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入掛鉤(1)尤溪縣于2016年起實行總會計師制度，又將醫(yī)院工資總額與總會計師考核結(jié)果掛鉤。，切斷工資總額與藥品、檢查、化驗、床位等收入的聯(lián)系。同時在年度工資總額中按照一定比例劃定不同職業(yè)團(tuán)隊的工資額度。

四是實行全員目標(biāo)年薪制，按照社會平均工資2～3倍的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置醫(yī)生平均年薪，按照級別和崗位分4個等級分別設(shè)定醫(yī)生(技師)目標(biāo)年薪，護(hù)理藥劑系列和行政后勤系列最高年薪分別不超過醫(yī)生系列最高年薪的70%和50%。

五是實行年薪計算工分制，年薪工分由職稱、工齡、職務(wù)等定性工分和工作量、獎懲等定量工分組成，運用專業(yè)方法對不同職業(yè)團(tuán)隊分別進(jìn)行年薪工分考核。在工分制基礎(chǔ)上，以科室為單位進(jìn)行工作質(zhì)量考核，并與科室預(yù)發(fā)年薪掛鉤。

六是實行多次分配制度，分別由醫(yī)院、科室和診療小組進(jìn)行三級分配，同時從醫(yī)院和科室工資總額中各提取一定比例，分別用于獎勵年度內(nèi)對醫(yī)院做出突出貢獻(xiàn)的先進(jìn)科室和個人。

4 尤溪縣公立醫(yī)院薪酬激勵機制分析

總體來看，尤溪縣通過推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，在公平性、有效性、合法性三個維度上均取得了積極成效，同時也存在一些需要注意的問題。

4.1 公平性分析

從外部公平的角度看，尤溪縣大幅提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員合法薪酬水平(2)根據(jù)尤溪縣醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)，尤溪縣兩所公立醫(yī)院醫(yī)生人均年薪分別從2012年的5.93萬元和6.97萬元增長到2017年的13.23萬元和11.11萬元，年均增幅分別達(dá)17.41%和9.77%，護(hù)理等其他醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也逐年提升。2017年，兩所公立醫(yī)院醫(yī)生平均年薪分別是當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的1.76倍和1.48倍，其中副高及以上職稱醫(yī)生年薪分別達(dá)到當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的2.79倍和2.80倍。，增強了薪酬的外部公平性，不僅有利于提升當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院對醫(yī)學(xué)人才的吸引力，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時有利于減少醫(yī)生為彌補過低的合法收入而濫用代理人地位和信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求、收受回扣和紅包等失范現(xiàn)象的發(fā)生。[16]但需要注意的是，目前尤溪縣將醫(yī)務(wù)性收入作為確定公立醫(yī)院工資總額的核心要素之一，而醫(yī)務(wù)性收入受到醫(yī)療服務(wù)價格、服務(wù)量等多種因素的影響，其中醫(yī)療服務(wù)價格本身較為敏感，經(jīng)過幾輪提價之后可進(jìn)一步調(diào)整的空間有限，而門診人次等服務(wù)量指標(biāo)則可能隨著分級診療相關(guān)政策的落實逐步減少，從而導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入的整體下滑。因此，如果醫(yī)院工資總額形成機制不能充分保證工資總額的持續(xù)增長，則意味著加大了醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)目標(biāo)年薪的難度，也不利于實現(xiàn)薪酬的外部公平。

從內(nèi)部公平的角度看，尤溪縣一方面根據(jù)不同職業(yè)團(tuán)隊的勞動強度和復(fù)雜程度，在醫(yī)院工資總額下按照5:4:1的比例劃分醫(yī)生與技師、護(hù)理與藥劑、行政后勤等團(tuán)隊的工資額度，每年根據(jù)人員職稱、數(shù)量等變化情況對各團(tuán)隊工資額度分配比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并重點向醫(yī)技人員、一線人員、貢獻(xiàn)突出人員傾斜；采用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)(Key Performance Indicator，KPI)等專業(yè)方法測算不同類型項目和服務(wù)的年薪工分，以更合理地衡量不同崗位、不同團(tuán)隊之間的相對價值[17]，在醫(yī)院建立起有效的內(nèi)部市場機制[18]；同時打破原有的檔案工資制度，將檔案工資和績效獎金記入工分制年薪重新分配，突破編制內(nèi)外人員的界限，實行同工同酬，在較大程度上保證了內(nèi)部分配公平。另一方面，尤溪縣公立醫(yī)院年薪發(fā)放實行醫(yī)院—科室—診療小組—個人逐級分配制度，醫(yī)院對科室和診療小組的分配制定明確的指導(dǎo)意見和分配細(xì)則，同時在全院設(shè)立多個工作質(zhì)量考核小組開展具體工作，盡可能減少員工在薪酬分配過程中的信息拒絕和信息偏差[6]，較好地維護(hù)了程序公平。但是在測算年薪工分時也應(yīng)注意，RBRVS是采取平均估值的方法衡量醫(yī)師服務(wù)量，并未體現(xiàn)不同醫(yī)師在開展相同醫(yī)療服務(wù)項目時的能力差距，亦未考慮患者病情嚴(yán)重程度[17]；而且隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，不同醫(yī)療服務(wù)項目的成本和技術(shù)含量也將發(fā)生變化，年薪工分測算的科學(xué)性和合理性將面臨挑戰(zhàn)，進(jìn)而可能對薪酬激勵機制的內(nèi)部公平性產(chǎn)生一定影響。

從個人公平的角度看，尤溪縣一方面通過建立由定性工分和定量工分共同組成的工分測算體系，在醫(yī)務(wù)人員年薪中直觀反映了個人的工作績效及其對科室和醫(yī)院的貢獻(xiàn)程度；另一方面提取醫(yī)院和科室工資總額的一部分專門用于獎勵年度內(nèi)對醫(yī)院或科室做出突出貢獻(xiàn)的先進(jìn)個人，進(jìn)一步體現(xiàn)了薪酬的個人公平性。但需要注意的是，目前尤溪縣公立醫(yī)院工資總額與院長考核結(jié)果和總會計師考核結(jié)果掛鉤，而院長和總會計師考核結(jié)果在現(xiàn)實情況下與其本人的工作態(tài)度和工作能力密切相關(guān)，若由此導(dǎo)致醫(yī)院工資總額減少，引起其他醫(yī)務(wù)人員實際薪酬下降，則將有損個人公平。[19]

4.2 有效性分析

從社會信號的角度看，尤溪縣參考國際慣例，結(jié)合縣域?qū)嶋H情況，明確按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資2～3倍的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)生目標(biāo)年薪[20],有效釋放了尊重醫(yī)務(wù)人員勞動價值和社會地位的積極信號。

從激勵約束的角度看，一方面，尤溪縣將醫(yī)院工資總額與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，切斷薪酬與藥品、耗材、檢查化驗、床位等收入的聯(lián)系，充分體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的尊重，激勵醫(yī)務(wù)人員通過提供診查、護(hù)理、手術(shù)、治療等診療服務(wù)獲取薪酬；另一方面，將醫(yī)療質(zhì)量、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)納入醫(yī)生團(tuán)隊工作質(zhì)量考核，考核結(jié)果直接與當(dāng)月預(yù)發(fā)薪酬掛鉤，從而對醫(yī)務(wù)人員診療行為形成有效約束，促使醫(yī)務(wù)人員注重提高服務(wù)質(zhì)量，減少“大處方”、“大檢查”等不當(dāng)行為，進(jìn)而推動醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理(3)根據(jù)尤溪縣醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)，尤溪縣公立醫(yī)院藥品收入和醫(yī)用耗材收入占總收入的比重分別從2012年的38.64%和10.28%下降到2017年的23.27%和8.20%，醫(yī)務(wù)性收入占比則從23.97%提升到39.77%。。但需要注意的是，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度著重強調(diào)的是短期激勵，而醫(yī)療服務(wù)是包括適宜性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、患者滿意度等諸多維度的復(fù)雜任務(wù)，其價值或后果很難精確測量，其中一部分需要較長時間才能顯現(xiàn)，過度強調(diào)短期激勵將可能導(dǎo)致忽視那些難以測量但是長期來看更為重要的目標(biāo)。[10, 21]

從經(jīng)濟(jì)保障的角度看，尤溪縣顯著提高公立醫(yī)院薪酬水平，對于發(fā)揮薪酬對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)保障作用奠定了較好基礎(chǔ)，但是薪酬總額中基于職稱、工齡、職務(wù)確定的固定薪酬(即定性工分)部分僅占35%左右，而浮動薪酬(即定量工分)則占到65%左右。在當(dāng)前公立醫(yī)院主要依靠自主運營獲取收入支付醫(yī)務(wù)人員薪酬的情況下，這種側(cè)重于浮動薪酬的薪酬結(jié)構(gòu)有利于提高對醫(yī)務(wù)人員的激勵強度，提高醫(yī)院的運行效率；但是長期來看，固定薪酬占比過低不利于有效發(fā)揮薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部收入差距不合理拉大，產(chǎn)生新的分配不公平。

4.3 合法性分析

從制度相容的角度看，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革與管理體制、運行機制等方面的改革緊密銜接。一方面，推進(jìn)管理體制改革，由縣級公立醫(yī)院管理委員會直接聘用公立醫(yī)院院長，院長年薪由財政部門直接撥付，賦予院長更多管理自主權(quán)，促使院長身份逐步向“職業(yè)經(jīng)理人”轉(zhuǎn)變，以減少委托代理層級，提高治理效率，提升醫(yī)院管理的專業(yè)化、精細(xì)化水平[17, 22]；同時建立院長年薪考核機制，將公立醫(yī)院醫(yī)改任務(wù)落實和社會功能履行情況納入院長年薪考核體系，并將院長績效考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長和醫(yī)務(wù)人員形成內(nèi)部契約，共同實現(xiàn)政府治理目標(biāo)，維護(hù)社會效益，改善患者健康。[23]另一方面，通過運行機制改革，破除以藥補醫(yī)機制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，為醫(yī)務(wù)人員年薪工分的合理測算創(chuàng)造有利條件；同時將藥占比、費用控制等運行指標(biāo)納入醫(yī)務(wù)人員年薪考核體系，為公立醫(yī)院改革目標(biāo)的實現(xiàn)提供了微觀基礎(chǔ)。但是，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度與醫(yī)保制度之間仍存在激勵不相容的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)引起重視——尤溪縣目前以醫(yī)聯(lián)體為單位，實行“超支不補、結(jié)余留用”的醫(yī)保總額預(yù)付制，將部分醫(yī)保結(jié)余資金作為醫(yī)務(wù)性收入直接納入醫(yī)院工資總額，同時對住院患者實行按DRGs付費，在這樣的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院理論上有通過節(jié)約患者治療成本獲取更多醫(yī)保結(jié)余資金的傾向；然而從薪酬分配的角度來看，雖然醫(yī)院工資總額與藥品、耗材、檢查化驗等收入脫鉤，但仍與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，這將可能激發(fā)醫(yī)生利用自身臨床自主性提供過多診查、護(hù)理、手術(shù)等服務(wù)以擴大醫(yī)務(wù)性收入進(jìn)而獲取更高薪酬的動機。[24]因此，薪酬制度與醫(yī)保制度在激勵導(dǎo)向上存在的沖突將有可能導(dǎo)致公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為發(fā)生扭曲，進(jìn)而對改革的預(yù)期效果產(chǎn)生消極影響。

從管理規(guī)范的角度看，尤溪縣一方面明確規(guī)定“工資發(fā)放不得突破核定工資總額，不得虧損兌現(xiàn)工資總額，超過當(dāng)年支付能力部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，醫(yī)院正常開展業(yè)務(wù)，但仍無法兌現(xiàn)檔案工資，由財政兜底”；另一方面嚴(yán)格落實“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤”等國家政策要求。從而對公立醫(yī)院薪酬管理的邊界和底線進(jìn)行了明確限定和嚴(yán)格規(guī)范。

從行為合理的角度看，尤溪縣在公立醫(yī)院推行廉政廉醫(yī)、醫(yī)患糾紛投訴和測評末位“三預(yù)警”工作機制，將收受回扣、紅包等違規(guī)獲取經(jīng)濟(jì)收入的不良行為記錄作為醫(yī)務(wù)人員年薪考核的重要依據(jù)；同時建立醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部監(jiān)督管理制度，進(jìn)一步促使醫(yī)務(wù)人員通過合法途徑和適當(dāng)方式獲取薪酬。

5 建議

一是健全公立醫(yī)院薪酬總額動態(tài)增長機制，維護(hù)薪酬的外部公平和個人公平。保證薪酬增長速度與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和其他行業(yè)平均收入增長相適應(yīng)，使公立醫(yī)院薪酬保持外部競爭力和對優(yōu)秀人才的吸引力，維護(hù)薪酬的外部公平。以此為基礎(chǔ)，確保醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的增長與其業(yè)務(wù)能力的提高和工作績效的改善相匹配，維護(hù)薪酬的個人公平。

二是適當(dāng)提高固定薪酬所占薪酬總額的比例，更好體現(xiàn)薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用。根據(jù)國際經(jīng)驗，醫(yī)生固定薪酬占薪酬總額的比例在60%～80%之間是比較適宜的區(qū)間。[25]以此為參考，需要逐步調(diào)整固定薪酬和浮動薪酬的比例關(guān)系，適當(dāng)提高固定薪酬所占比重，充分體現(xiàn)薪酬對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)保障作用。

三是建立和完善具有中長期效應(yīng)的激勵機制，更好發(fā)揮薪酬的激勵約束作用。借鑒英國設(shè)立“臨床卓越獎(Clinical Excellence Award)”等具有中長期效應(yīng)的薪酬激勵機制[21]，作為對短期激勵機制的補充，更好地維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和專業(yè)精神。同時建立和完善執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范機制、帶薪休假制度、榮譽制度等配套制度，更加有效、全面地發(fā)揮薪酬對醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用。

四是加強薪酬制度與醫(yī)保制度的聯(lián)動銜接，逐步實現(xiàn)制度之間的激勵相容。在現(xiàn)有制度框架下，理順薪酬激勵機制與醫(yī)保支付方式之間的內(nèi)在邏輯，協(xié)調(diào)二者對醫(yī)務(wù)人員激勵導(dǎo)向的沖突。同時，隨著分級診療制度的不斷推進(jìn)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的全面開展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的持續(xù)轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步探索按人群健康結(jié)果支付、基于價值的支付等新的醫(yī)保支付方式，并且在薪酬分配體系的設(shè)計上將健康促進(jìn)、團(tuán)隊協(xié)作等與之相適應(yīng)的關(guān)鍵要素納入考核，逐步實現(xiàn)薪酬制度與醫(yī)保制度的激勵相容和效果協(xié)同。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。