云南怒江兒童健康綜合干預效果評價

王 芳 劉曉曦 丁 雪 陳永超

中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

隨著我國兒童健康水平的提升，西部貧困少數民族地區的兒童健康問題日益突出，引起我國相關政府部門、社會組織及專家學者的高度關注。近年來，很多面向西部貧困少數民族地區的兒童健康干預項目陸續開展，在取得一定成效的同時也存在著可持續影響不夠、當地人員主動性不高、干預措施整合不足等問題，亟需建立一種適于這些地區、有效、可持續的兒童健康干預模式和機制。[1]

云南省怒江傈僳族自治州(簡稱“怒江州”)是典型的西部貧困少數民族地區，社會經濟發展明顯滯后，兒童營養問題突出。[2]為改善怒江州兒童健康狀況，探索適于西部貧困少數民族地區的工作模式和機制，原國家衛生計生委婦幼健康服務司、云南省衛計委、怒江州人民政府于2012—2015年在怒江州共同開展了兒童健康綜合干預項目(簡稱“怒江項目”)，分別對服務供方、需方和管理方實施干預活動。[1]本文將以怒江項目為案例，綜合運用定性與定量資料，評價兒童健康綜合干預效果，提出在我國西部貧困少數民族地區持續有效開展兒童健康干預的政策建議，為提高我國兒童健康水平提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用資料主要來源于項目組于2015年11月—2016年1月開展的終期調查，包括問卷調查、訪談、文件檔案資料查閱、實地考察等。其中，服務供方問卷調查以怒江州所有婦幼衛生服務機構為調查對象，共回收問卷33份；服務需方問卷調查采取多階段隨機抽樣的方法抽取樣本(樣本量計算和抽樣方法與基線調查相同，詳見已發表文章[3])，共收回7歲以下兒童調查問卷897份、孕產婦調查問卷184份。訪談共涉及24名怒江州婦幼衛生服務人員、8名衛生行政管理人員和6名項目專家。文件檔案資料查閱旨在獲得項目實施情況與效果、存在問題與建議等信息，同時查閱對照地區云南省迪慶州(1)本文所述的兒童健康綜合干預項目僅在云南省怒江州實施，而在該省的迪慶州則未實施相應的干預措施。怒江和迪慶均為少數民族地區，且經濟社會、醫療等發展水平類似，故以迪慶為對照，比較兩州在項目實施前后部分產出指標的變化。的婦幼衛生報表數據。所有問卷調查和訪談均獲得調查和訪談對象的知情同意。

1.2 研究方法

綜合運用定量和定性資料，客觀評價怒江項目效果。其中，定量資料采用描述性分析、卡方檢驗等方法進行分析，主要運用干預前后對照的方法，以基線調查結果為基礎，分析項目實施前后怒江州供需雙方的變化以及項目目標達標情況；同時，以迪慶州為對照，比較項目期間怒江與迪慶婦幼衛生服務提供方面的差異。定性資料采用主題框架法進行分析，結合項目內容和訪談提綱，確定分析主題和分主題，將文字資料用相應的主題進行手工標記，然后按分主題進行歸類，對主要觀點進行提煉。

1.3 評價框架與指標

本文以改變理論為基礎，結合怒江項目的目的與內容，構建了包含活動、產出和結果3個維度的評價框架。[4- 6]怒江項目在實施前已根據怒江當地情況和多次專家咨詢意見制定了詳細的項目目標，本文參照此目標確定了定量評價指標及標準(表1)，同時也通過定性資料反映項目效果。

2 結果

2.1 項目活動完成情況

2.1.1 協調與政策開發

為保障怒江項目的順利有效開展，原國家衛計委婦幼司委托專業機構開展了需求調研，并與云南省衛計委、怒江州人民政府協商制定項目方案，同時邀請有關私人機構和領域專家參加研討。按照項目方案，成立了國家級專家技術指導組(簡稱“專家組”)，建立了由各級婦幼衛生管理部門和婦幼衛生服務機構、專家組、私人機構和公民構成的協作機制。專家組負責項目具體組織協調與技術指導，項目期間共組織開展了7次調研督導活動和7次專題研討會議，實施各項干預活動，及時溝通解決了資源配置不合理、營養包招標困難等項目實施中出現的問題。通過建立協作機制，各級衛生行政管理部門均在政策制定中優先考慮怒江，為其爭取了國家發展改革委設備購置項目、國家貧困地區兒童營養改善項目、云南省婦幼健康計劃等資源，有效保證了項目活動的持續開展。

表1 怒江項目效果評價框架與指標

為協助當地制定符合實際條件的婦幼衛生相關政策，項目開展了本土化政策開發培訓和領導開發兩項活動。本土化政策開發培訓采用參與式培訓、案例介紹等方法，向怒江州各級衛生行政管理人員介紹制定本土化政策的理論與實踐。領導開發活動包括邀請當地相關領導全程參與項目設計與實施，組織其與上級領導進行座談、實地調研當地婦幼衛生工作進展情況，強化婦幼衛生工作的重要性。機構調查顯示，怒江州及各縣均制定了一些本土化政策。部分訪談對象提到，“各縣出臺了特色的孕產婦住院分娩補助政策，給予孕產婦200～400元不等的生活補助，對提高住院分娩率有效果”。

2.1.2 供方能力建設

怒江州婦幼衛生服務能力難以滿足婦幼群體的健康需要，特別是基層醫療衛生機構，最基本的人員和設備配備均達不到要求。[3]為此，項目實施了以基層為核心的供方能力建設，包括：開發了2本培訓教材和1本《鄉村醫生兒童保健工作指導手冊》，組織專家采用現場示教和演練、集體點評、小組討論等參與式培訓的方法對州(縣)級師資進行3次培訓，州(縣)級師資在國家級專家技術指導組指導下開展縣(鄉、村)級培訓，婦幼衛生人員接受培訓的比例接近100%；組織15名州級和93名縣、鄉級婦幼衛生人員到上級醫療機構進修，參與進修的婦幼衛生人員比例為27.48%，達到評價標準，而且57%的進修人員學習時間超過6個月；引進46名省級專家駐縣幫扶，重點支持縣級婦幼保健院的婦產科、兒童保健科等；將怒江州納入國家貧困聯片地區新生兒篩查項目，幫助建立了覆蓋全州的篩查網絡；利用國家發展改革委撥付資金，為婦幼衛生服務機構，特別是基層醫療衛生機構配置了15種、95件醫療設備，累計金額超過900萬。

2.1.3 需方健康教育

怒江居民的生活行為，尤其是兒童喂養行為和就醫行為有待改進，亟需開展適于人文和語言特征的健康教育活動。項目期間，專家組帶領當地婦幼衛生人員按照規范的健康傳播材料開發流程，共同開發了一系列帶有少數民族人物形象的雙語(傈僳語和漢語)宣傳材料，包括宣傳海報、卡片和折扇等，當地居民也參與了需求分析、核心內容翻譯、民族特色資料提供等工作。宣傳材料均在村委會、醫療機構、集市、教堂等人員相對集中的地方以“三聯貼”的形式張貼。同時當地婦幼衛生機構也在項目的帶領下自行開發了10余種有民族特色的宣傳材料。

除了傳統的張貼宣傳材料外，當地婦幼衛生機構還利用民族節日、孕婦學校、教會活動等開展健康教育活動，特別是成功運用了項目培訓的參與式健康教育方法，有效提升了宣傳效果。項目期間，婦幼衛生機構開展了近2 000次健康教育活動，發放了1.9萬張項目開發的宣傳海報、22萬張卡片、1萬把宣傳折扇，2015年健康教育活動的受眾人數增長為2012年的8.3倍。

2.1.4 營養素補充

為解決當地兒童的營養問題，在項目的協調下，怒江州加入了國家貧困地區兒童營養改善項目。在具體實施中，怒江州衛計委負責營養包招標采購，婦幼保健機構負責項目組織督導，營養包生產企業負責將營養包配送至鄉鎮，村衛生室負責向6～24月齡農村兒童每天發放一包營養包。為確保適齡兒童能夠真正獲得并正確服用營養包，項目組督促并協助當地建立了一系列有效的工作機制。在組織動員方面，明確有關機構職責，建立規范的工作流程，做好供需雙方的宣傳動員等。在激勵機制方面，按照0.07元/包的標準補助負責營養包發放工作的鄉村醫生，允許鄉村醫生結合日常工作采取靈活的發放方式。在監督機制方面，對于基層醫療衛生機構，州、縣級婦幼保健機構定期進行督導；對于需方，鄉村醫生及時登記營養包發放情況、建立營養包空袋回收臺賬、做好兒童服用情況的隨訪管理等。供方問卷調查顯示，2015年怒江適齡兒童營養包發放率、看護人健康教育覆蓋率和適齡兒童有效服用率均達到90%，遠超過評價標準。

2.2 項目產出情況

2.2.1 婦幼衛生服務能力

婦幼衛生人力資源和設備配置情況明顯改善。供方問卷調查顯示，項目終期當地婦幼衛生人員總數增長了5.09%，婦幼保健機構的本科及以上學歷人員數量是基線水平的3.3倍，婦幼衛生人員“三基”考核合格率達到96%，遠超過評價標準值；配備臥式量床、聽力篩查儀等基礎和中高檔設備的婦幼保健機構和鄉鎮衛生院數量明顯高于基線水平。訪談發現，有17位訪談對象認為怒江項目開展的能力建設活動有效果，對提高業務水平有幫助，特別提出“參與式培訓的效果比傳統方式好”、“參與式培訓有用，效果好，我們去(基層)培訓就用這個方法，要不然他們聽著都睡著了”、“培訓方式很好，引發了思考”、“對以后開展工作有很大幫助”。

婦幼衛生服務可及性、覆蓋率明顯提升。新增1家能夠開展產科工作的婦幼保健機構，新增20家可以開展新生兒疾病篩查工作的鄉鎮衛生院，能夠提供其他婦幼衛生基本服務的鄉鎮衛生院數量也有所增加，但仍有2家縣級保健院不能開展產科住院服務，46.43%的鄉鎮衛生院不能提供實驗室檢測服務。除孕產婦系統管理率外，其他服務覆蓋率指標均達到評價標準值。與迪慶相比，怒江3項指標的水平相對較低，但住院分娩率和3歲以下兒童系統管理率的差距總體呈減小趨勢，說明怒江的改善程度大于迪慶(表2)。訪談對象也提出，“通過實施項目，(婦幼衛生)服務能力得到了提升”、“改善了服務質量”。

表2 怒江與迪慶孕產婦系統管理率、住院分娩率和3歲以下兒童系統管理率比較/%

2.2.2 健康知識知曉

需方問卷調查顯示，95.65%的調查對象看過怒江項目開發的宣傳材料，而其中97.77%肯定了宣傳材料的作用。訪談對象也反映，宣傳材料“使用傈僳語很好”、“(老百姓)能看懂”、“適合我們這樣的地區”、“很受居民歡迎”、“這種宣傳有效果”。表3顯示了項目實施前后孕婦與兒童看護人健康知識知曉率，項目終期3項指標分別達到87.63%、79.33%和87.49%，顯著高于基線水平，差異具有統計學意義，并且均超過了評價標準值。

表3 怒江項目實施前后孕婦與兒童看護人健康知識知曉率/%

注：*表示差異具有統計學意義(P<0.05)

2.3 項目結果

需方問卷調查顯示，項目終期怒江7歲以下兒童的佝僂病、生長遲緩和低體重患病率均有較大幅度下降，差異具有統計學意義(表4)。其中，生長遲緩率降幅為44.45%，達到評價標準值；佝僂病患病率和低體重率降幅分別為29.18%和27.35%，與評價標準相差1和3個百分點。在兒童貧血方面，供方問卷調查數據顯示，6～24月齡兒童貧血患病率由2013年的30.17%降至2015年的6.88%，降幅達77.20%，遠超過評價標準值。

表4 怒江項目實施前后7歲以下兒童營養性疾病患病率/%

注：*表示差異具有統計學意義(P<0.05)；#貧血患病率數據來自供方問卷調查，未對差異進行統計學檢驗

3 討論

3.1 兒童健康綜合干預項目能有效降低兒童營養性疾病患病率

聯合國兒基會的兒童營養不良原因概念框架提出，資源及其運作方式導致食物供應不足、婦幼保健行為不恰當、衛生服務有限等，造成兒童營養不良。[7]怒江項目考慮到兒童健康影響因素多樣化，采取了國際上通用的綜合干預策略[8]，通過協調與政策開發獲得資源與政策支持，通過營養補充劑彌補了食物供應不足，通過健康教育提高了需方健康知識知曉率、促進生活行為改善，通過能力建設改善服務可及性和覆蓋率，不同的活動分別作用于兒童營養不良的原因鏈條中，共同引發了怒江兒童營養性疾病患病率的降低。本文的實證研究結果表明，綜合干預項目能夠有效降低西部貧困少數民族兒童營養性疾病患病率，也進一步驗證了兒童營養不良原因概念框架。

3.2 多方協調機制保障項目活動順利實施

怒江項目的很多干預活動需要依托當地衛生系統提供給需方，然而西部貧困少數民族地區的衛生人力、物力和財力資源通常較為薄弱，再加之項目內容的復雜性，給項目開展帶來一定挑戰。但最終的評價結果顯示，怒江項目有關“活動”的各項評價指標均達到或超過評價標準，表明項目活動在怒江順利實施，這在很大程度上得益于項目建立的多方協調機制。參與該機制的包括自上而下各級衛生行政管理部門和當地婦幼衛生服務機構等公共部門，具有社會組織性質的專家組，提供資金和物力支持的私人機構，以及參與項目活動的當地居民，而不僅僅是項目發起方或當地執行者。在協調機制的保障下，各方從不同層面為怒江爭取財力、物力、技術、政策等支持，協商制定出了更加符合當地實際需要的項目方案，減少項目實施過程中的問題，有效保障了項目活動的順利實施。這與已有研究結果相符，即充分考慮受援對象的利益相關者，能夠減少項目實施過程中出現的摩擦。[9]

3.3 服務能力明顯提升但仍需進一步改善

對服務體系實施干預具有持續性影響，這一點已經得到認同。在本研究中，通過實施能力建設活動，怒江州很多之前無法開展的基本服務得到推廣，這與其他研究的結果一致。[10]怒江項目能力建設注重軟硬件同時提升，而在軟件方面強調以參與式培訓為主要方法，保障了培訓效果。但項目終期仍有部分機構不能開展基本服務，可能與當地婦幼衛生人員數量不足有關。受訪人員表示“由于人手不足，無法派人參加培訓進修”，而深層次原因則是薪酬制度、人才培養和考核制度等，特別是在工作環境相對惡劣的西部偏遠地區，怎樣吸引人才、留住人才是最關鍵的問題。

3.4 具有文化敏感性的、適應受眾教育水平的健康教育材料有助于提高健康教育活動的效果

健康知識知曉率是反映健康教育活動效果的主要指標。本研究發現，怒江項目終期當地孕婦與兒童看護人的健康知識知曉率大幅提升，說明項目開展的健康教育活動是十分有效的。社會文化因素和教育對象的文化水平是影響健康教育效果的主要因素。[11]怒江項目正是充分考慮到這些因素，聯合當地婦幼衛生人員共同開發了有民族特色的、以圖為主的、雙語健康教育材料，使得當地居民能夠真正接受并看懂宣傳材料，進而引發了健康知識知曉率的變化。

4 建議

4.1 采用綜合策略實施兒童健康干預項目，有效保障項目效果

由于兒童健康涉及多種疾病或健康問題，也受到多種因素的影響，同時西部貧困少數民族地區各種資源均較為有限，建議采用綜合策略實施兒童健康干預項目。首先要結合當地兒童健康問題和影響因素確定多種干預措施，其次注重婦幼衛生服務供方、需方和管理方能力的共同提升，比如在怒江案例中成功實施的供方能力建設、需方健康教育和營養素補充、管理方協調與政策開發等，從而達到多種干預措施通過不同途徑共同改善兒童健康的目的。

4.2 建立公共部門、社會組織、私人機構和公民協作機制，保障西部貧困地區順利實施干預項目

西部貧困少數民族地區的人力、財力和物力等各方面資源均較為薄弱。在這樣的背景下實施綜合的兒童干預項目，建議采取健康治理的理念，納入盡可能多的利益相關者，建立公共部門、社會組織、私立機構和公民協作機制，在公共部門的主導下，充分發揮非政府部門在技術支持、組織協調、資源提供等方面的作用，積極動員當地公民參與項目方案制定與實施、改善兒童養育行為。公共部門、社會組織、私人機構和公民共同發力，設計更加符合當地需求的干預方案，最大限度獲得資源與政策支持，監督項目進展并協調解決實施中存在問題，從而保障整個干預項目的順利實施并取得效果。

4.3 開展以參與式培訓為主要方法的能力建設活動，改善人才培養、酬薪政策，提升婦幼衛生服務能力

西部貧困地區普遍存在婦幼衛生人員數量和質量不足的問題。為有效提升婦幼衛生服務能力，一方面要結合當地人員的特點和需求，采用參與式培訓的方法普及推廣適于基層的適宜技術和技能，提高培訓的效果和實用性；另一方面也要針對西部貧困少數民族地區難以吸引和留住人才的現實問題，在現有政策框架內，充分改善婦幼衛生人才的培養、考核和酬薪等政策，適當提高人員編制，參照其他單位推行績效工資，從而調動婦幼衛生人員的工作積極性。

4.4 結合當地文化特點和居民受教育水平開發適于西部貧困少數民族地區的健康傳播材料

兒童家長和看護人的健康認知水平和養育行為是兒童健康的重要影響因素，因此，很多兒童健康干預項目將健康教育作為常用的干預措施。對于少數民族地區而言，兒童家長和看護人相對較低的受教育水平和獨特的民族文化對健康教育活動提出了更高的要求。一方面要在健康傳播材料中充分體現民族文化要素，比如少數民族人物形象、少數民族語言文字、民族節日和日常生活場景等，拉近居民對健康傳播材料的親近感，提高可接受性。另一方面要將專業的健康知識轉化為簡單易懂的宣傳內容，以形象的圖畫為主、雙語的文字為輔，使居民能夠真正讀懂和掌握健康知識。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。