腫瘤患者尿路感染病原菌構成比及耐藥性分析

金國兵 王勛松 吳 貞 黃 睿 宋 瑩 秦文玉

病原體侵犯尿路黏膜或組織引起尿路感染是醫院感染常見的疾病之一，僅次于呼吸道感染的醫院獲得性感染性疾病[1]。腫瘤患者免疫力低下多見，更容易發生尿路感染。腸桿菌科細菌是尿路感染最常見的病原菌，在病原菌分離培養和藥敏試驗之前，臨床常經驗性地應用喹諾酮類或β內酰胺類抗菌藥物進行治療，但隨著抗菌藥物應用量的不斷增加，腸桿菌科細菌尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的比例也在不斷升高，導致經驗性用藥難度加大。本文對我院腫瘤患者尿路感染病原菌構成比及耐藥性進行統計分析，為腫瘤患者尿路感染抗菌藥物的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2016年1月至2018年6月分離自我院腫瘤合并尿路感染患者的病原菌共300株，同一患者同一時期同類標本分離到的同種菌種不重復計入。菌落計數革蘭陰性菌>105cfu/ml,革蘭陽性菌>104cfu/ml，判斷為尿路感染病原菌。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器與試劑

MicroScan Walkaway-40全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑。ESBLs確證試驗所用頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸紙片購買于溫州康泰生物有限公司，血培養基、麥康凱培養基、巧克力培養基、MH培養基購買于鄭州人福博賽生物技術有限責任公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗

對分離菌株用MicroScan Walkaway-40全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行鑒定及藥敏試驗。同時用Kirby-Bauer(K-B)紙片擴散法對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ESBLs確證試驗。

1.4 統計學處理

采用Whonet 5.6對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 腫瘤患者尿路感染病原菌構成比

從2016年1月至2018年6月共分離到300株腫瘤患者尿路感染病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，占79.3%(238/300)，其中大腸埃希菌47.3%(142/300)，肺炎克雷伯菌8.7%(26/300)，銅綠假單胞菌5.7%(17/300)，其他革蘭陰性菌17.7%(53/300)；革蘭陽性球菌占20.7%(62/300)，其中糞腸球菌6.3%(19/300)，屎腸球菌5.7%(17/300)，金黃色葡萄球菌2.7%(8/300)，其他革蘭陽性菌6.0%(18/300)。

2.2 分離主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率

分離革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南有較高的敏感性，敏感率都大于84.7%；產ESBLs的大腸埃希菌檢出率53.3%，產ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率20.5%，見表1。

2.3 分離主要革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率

分離革蘭陽性球菌中，42%以上的腸球菌屬表現氨基糖苷類高水平耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺最敏感，其中糞腸球菌對青霉素、氨芐西林較敏感，屎腸球耐藥性較高。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為12.5%。沒有檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。見表2。

3 討論

從連續2年半的臨床腫瘤患者尿路感染標本分離出的病原菌群分布特點來看，尿路感染病原菌中以革蘭陰性桿菌為主，最常見為大腸埃希菌，革蘭陽性球菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主，均為腸道正常菌群。當機體在免疫力低下、介入性治療或有不良衛生習慣等條件下，腸道正常菌群有可能移位泌尿系導致感染[2]。腫瘤患者特別是放化療，長期臥床，介入性治療的患者，應加強護理和衛生管理，定期或不定期地進行中段尿動態培養監測。藥敏試驗結果分析主要的革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感性最高，分別為97.2%、92.4%,但由于碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，殺傷力強，容易導致菌群失調，且已有報道[3]稱腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性呈增高趨勢。本數據顯示檢出4株大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥，1株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥，臨床應予以重視。如不是針對產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)或Ampc酶菌株的治療，不建議作為經驗用藥使用。大腸埃希菌對藥物不良反應較小的β內酰胺類復合制劑耐藥率較低，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為5.6%，另外阿米卡星耐藥率4.2%，呋喃妥因耐藥率8.7%，此類藥物可以考慮作為臨床經驗用藥的首選。一二代頭孢，青霉素類氨芐西林、哌拉西林及喹諾酮類環丙沙星等耐藥性嚴重，建議不要作為常規用藥使用。尿中分離的革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主，其耐藥機制復雜，對多種抗生素具有天然耐藥性，且容易被誘導產生新的耐藥性[4]。從表2中可以看出萬古霉素、利奈唑胺對這兩種陽性菌的敏感性最好，與文獻報道相符[5],臨床主要用于治療MASR,不建議常規使用，以免產生更多的耐藥菌。屎腸球菌比糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、高濃度慶大霉素、環丙沙星、復方新諾明、呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥性更為明顯，糞腸球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦的敏感性較好。

表1 尿路感染主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率/%

表2 尿路感染主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率/%

綜上所述，建議臨床在用藥前及時對尿路感染患者進行尿液病原菌培養及藥物敏感試驗，充分了解本院尿路感染常見細菌種群及藥物耐藥率情況的變遷，合理選擇抗菌藥物，避免盲目經驗性用藥。