剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的認識

鐘瓊

近年來，尤其是二孩政策開放前，很多女性為了避免生產時的疼痛或害怕而選擇剖腹產，雖然醫療技術有了很大的提升，剖宮產技術作為一個成熟的技術在產科領域已經廣泛開展，但剖腹產不僅對于女性的身體有創傷，而且還存在隱患，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠就是其中一種，其發生率隨剖腹產的增加也呈上升趨勢。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的妊娠，是一種異位妊娠，該病發病機制尚不完全清楚，但越來越多的研究顯示導致該病癥的最直接的因素就是剖宮產手術后，女性子宮瘢痕在愈合過程中不完整從而引起的子宮瘢痕缺損，這是一種很嚴重的術后并發癥，可導致流產大出血、子宮破裂、周圍器官損傷、前置胎盤、胎盤植入、甚至子宮切除等嚴重并發癥，可能危及病員生命安全，必須引起高度重視。

1剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床表現

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠早孕期常無特殊的臨床表現，或僅有陰道流血、輕微的下腹疼痛。因此，對于以前是剖腹產分娩的女性，停經以后盡早到醫院檢查，明確宮內早孕是非常重要的。

2剖宮產術后子宮瘢痕妊娠類型

如果超聲檢查提示剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，必要時可做核磁共振（MRI）進一步明確診斷，確診后需要住院治療，盡早清除妊娠組織是很重要的。因手術清除妊娠組織出血的風險高，且出血與其臨床分型密切相關，術前判斷CSP的分型是術前評估的一個重要環節。根據超聲或核磁共振顯示的子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度可將剖宮產術后子宮瘢痕妊娠分為成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三個類型，Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在手術前、術中、術后很容易出現嚴重的難以控制的大出血，這在臨床診治中必須要引起高度的重視。Ⅰ型患者的妊娠囊部分著床于子宮前壁瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm，而Ⅱ型患者的妊娠囊部分著床于子宮前壁瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，但是肌層厚度≤3mm。Ⅲ型患者的妊娠囊完全著床于子宮前壁瘢痕處，妊娠物向膀胱方向突起，肌層厚度≤3mm，子宮肌層明顯變薄，甚至缺失。盲目的清宮是治療CSP的禁忌，子宮峽部瘢痕處肌層薄弱，缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關閉，容易發生子宮破裂、大出血、手術失敗等嚴重并發癥。

3剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療方式

3.1手術治療。手術的方法有：（1）清宮手術（超聲監測下清宮、宮腔鏡下妊娠物清除術）。對于病情平穩，孕周小于8周的Ⅰ型CSP的首選治療方式。Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血風險高，術前須經MTX或UAE預處理，減少術中出血。（2）妊娠期清除術及子宮瘢痕修補術。對于有再生育要求的女性是一個理想的治療方法?？汕宄焉锝M織的同時修補子宮缺損，對于Ⅱ、Ⅲ型的CSP出血風險高，術前預防性用UAE預處理或備UAE，均有發生不可控制大出血的風險，子宮切除的可能。

3.2藥物治療。單純的藥物治療不作為首選治療方式。甲氨蝶呤（MTX）是目前公認的藥物。對于病情平穩、血常規、肝腎功能正常、害怕手術、孕周越小、HCG水平越低，成功率越高。藥物治療可用于Ⅱ、Ⅲ型CSP妊娠清除術前的預處理，以減少術中、術后的出血，也用于手術治療后血HCG下降不理想的患者的補充的治療。藥物治療法主要分為局部與全身用藥兩種類型，局部用藥可在超聲引導下妊娠囊內注射或聯合子宮動脈栓塞術（UAE）前給藥。或全身單次靜脈給藥。該治療時間長，可能治療失敗。

4? 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療后的隨訪

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠術后需要定期隨訪血HCG及超聲。術后需要定期檢測血HCG情況，一般每周檢測一次血HCG，正常情況下血HCG于術后3-4周降至正常。如果術后每周HCG下降小于15%，或下降至某水平不變，或術后4周還未降至正常，需要進一步治療。術后同時需要復查超聲。一般建議每月1次，直至血HCG正常為止。

5 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療后的生育管理

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠術后再次妊娠，無論用何種方法治療，均有再次發生CSP、胎盤植入、孕晚期子宮破裂的可能。如無生育要求，定要采取好避孕措施，所有避孕方法皆適用。如有生育要求，建議治愈半年后再妊娠，妊娠后盡早排除CSP。

綜上所述，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種可能危及病員生命的異位妊娠，不同類型的CSP影像特征不同，不同的患者要選擇不同的治療方案，CSP給患者身體和精神帶來巨大的損傷，同時也耗費大量的資金與醫療資源，要減少CSP的發生，最根本的是醫院多開展分娩鎮痛，對孕婦進行健康教育，減少因疼痛所造成的剖宮產事件，減少無指征剖宮產的發生，控制剖宮產率，這具有非常大的現實意義，值得大力推廣和應用。