基于基層醫療衛生機構合理用藥的家庭醫生團隊優化研究

田侃 黃素芹 喻小勇

中圖分類號 R192 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2899-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.05

摘 要 目的：為優化家庭醫生團隊結構、提升我國基層醫療衛生機構合理用藥水平提供參考。方法：結合相關文獻及作者工作經驗，回顧基層醫療衛生機構合理用藥現狀、家庭醫生制度的發展現狀，分析現有家庭醫生團隊開展合理用藥服務存在的問題，并提出相關建議。結果與結論：基層醫療衛生機構存在如抗菌藥物盲目選用或濫用、注射劑使用頻率過高等現狀。我國實行家庭醫生模式的省市已經逐步形成如“1+1+1”簽約服務模式、“基礎包+個性包”簽約服務模式等5種家庭醫生簽約服務模式。現有家庭醫生團隊開展合理用藥服務時存在家庭醫生團隊中藥學服務人員缺乏或業務能力不高、醫護人員藥學專業知識儲備有限、藥師參與度不足等問題。合理的家庭醫生團隊要注重對藥學服務技能型藥師的培養、要加強對醫護人員藥學專業知識培訓，必要時還應借助醫聯體平臺構建相應的“藥聯體”平臺，以此充分提升我國基層醫療機構合理用藥水平。

關鍵詞 家庭醫生團隊;基層醫療機構;合理用藥;藥學服務

Study on the Optimization of Family Doctor Team Based on Rational Drug Use in Primary Medical Institutions

TIAN Kan，HUANG Suqin，YU Xiaoyong（School of Health Economics and Management， Nanjing University of TCM， Nanjing 210023， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for optimizing the structure of family doctor team and improving rational drug use in primary medical institutions of China. METHODS： Combined with relevant literatures and author’s work experience， the situation of rational drug use in primary medical institution and the development of family doctors team were reviewed. The problems existing in the rational drug use service provided by family doctor team were analyzed to put forward relevant suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： There are some problems in primary medical institutions， such as blind selection or abuse of antibiotics， high frequency of injection use. Provinces and municipalities that implement the family doctor model in China have gradually formed five kinds of family doctor contract service modes， such as “1+1+1” contract service mode， “basic package+personality package” contract service mode. The existing family doctors team have problems in the development of rational drug use services， such as lack of pharmaceutical service personnel， low business ability， limited pharmacy knowledge of team members， and insufficient participation of pharmacists. A reasonable family doctor team should pay attention to the cultivation of pharmacy service pharmacists， strengthen pharmacy professional knowledge training of medical staff， and build a corresponding “pharmaceutical joint” platform by means of the medical association platform if necessary so as to promote rational drug use in primary medical institutions.

KEYWORDS ? Family doctor team; Primary medical institution; Rational drug use; Pharmaceutical care

世界衛生組織（WHO）對發展中和轉型國家基層用藥的研究顯示，基層醫療機構中超過50%的患者在常見病治療中未遵循臨床指南[1]。2018年10月8日，國家衛生健康委員會在發布的《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》[2]中提出，合理用藥是家庭醫生團隊（一般由醫師、藥師和護士等醫務人員共同組成）開展的基礎性簽約服務項目之一。2019年3月18日，國家衛生健康委員會在發布的《關于印發2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》中[3]，要求各級醫療衛生機構鼓勵藥師參與家庭醫生團隊簽約服務，開展個性化的合理用藥宣教指導，針對特殊人群，如需要長期用藥的患者，可以提供必要的藥學咨詢服務。可見，鼓勵藥師加入家庭醫生團隊，完善家庭醫生團隊結構，也是國家的政策導向，但由于目前家庭醫生團隊中藥學服務人員配備不足，基層醫療衛生機構不合理用藥現象普遍存在[4]。因此，結合相關文獻及作者在工作中的相關經驗，分析我國基層醫療衛生機構的藥學服務現狀和家庭醫生制度的發展現狀，在深入剖析現有家庭醫生團隊開展合理用藥服務難點的基礎上，提出提高家庭醫生團隊中藥師參與度的方法，由此優化家庭醫生團隊結構，提高基層醫療衛生機構合理用藥水平。

1 基層醫療衛生機構及其合理用藥現狀分析

1.1 基層醫療衛生機構數量

基層醫療衛生機構的數量是基層醫療衛生機構的最基本信息，也是表明基層醫療衛生機構服務能力的重要指標。2018年《中國衛生統計年鑒》中數據顯示[5]，5年間隨著我國經濟發展和醫療衛生體制改革，基層醫療衛生機構數量呈現逐年上升的趨勢，截至2017年底，我國醫療衛生機構總數量為98.7萬家，其中基層醫療衛生機構93.3萬家，占全國醫療衛生機構總數的94.5%，承擔了全國主要的醫療服務的任務，詳見表1。

1.2 基層醫療衛生機構人員配置

基層醫療衛生機構衛生技術人員的數量是其開展合理醫療衛生服務工作的后備力量，是促進其快速發展的人才基礎。其中藥學服務人員的數量是保證基層醫療衛生機構藥學服務較好開展的基本保障，更是全面推進基層醫療衛生機構合理用藥服務的主力軍。本研究對基層醫療衛生技術人員數量的基本情況做了簡要分析，數據來源于2018年《中國衛生統計年鑒》[5]，詳見表2。

首先，我國基層醫療衛生機構衛生技術人員的數量呈不斷上升的趨勢[6]。其次，64.4%的醫療衛生技術人員集中在醫院，基層醫療衛生機構的醫療衛生技術人員較為不足，結合基層醫療衛生機構數量的數據計算，平均單個基層醫療衛生機構衛生技術人員2.68人，其中單個村衛生室醫療衛生技術人員0.28人。再次，我國基層醫療衛生機構藥學專業技術人員數量更為不足，結合基層醫療衛生機構的數量計算，平均單個基層醫療衛生機構藥學專業技術人員不足1人，無論是在醫院還是基層醫療衛生機構，藥學專業技術人員配比都極不均衡。可見，當前我國基層醫療衛生機構衛生技術人員，尤其是藥學服務人員的數量規模尚不能滿足人民群眾的藥學服務需求。

1.3 基層醫療衛生機構用藥問題及原因

隨著基層醫療衛生機構的蓬勃發展，以及分級診療制度的貫徹實施，患者在基層醫療衛生機構的就診比例逐年提高，但由于我國基層醫療衛生機構的服務設施不完善，藥品供應安全性和藥事服務管理的功能相對較差，機構中藥學人員缺乏系統的專業知識，從而導致基層醫療衛生機構存在抗菌藥物不合理使用，注射劑使用率高、單個處方用藥品種數過多、金額較高等不合理用藥問題。而作為基層醫療衛生機構服務供給的核心，家庭醫生團隊是推動基層藥學服務的首要抓手[4]。

1.3.1 抗菌藥物的盲目選用和濫用現象嚴重 我國部分省市基層醫療衛生機構抗菌藥物存在不合理使用現象[7]，有研究結果顯示[8]，在基層醫療衛生機構，有50%以上的受訪患者都有誘導醫師開具抗菌藥物的經歷，且有接近45%的受訪者不清楚或不認為抗菌藥物過度使用會產生耐藥性問題，因而隨意、濫用抗菌藥物。現實生活中醫師認為抗菌藥物能滿足患者的期望并且能讓患者更快恢復，致使抗菌藥物在臨床治療中被盲目選用和濫用的現象嚴重。

1.3.2 注射劑使用率過高 2017年筆者在對江蘇省基層醫療機構合理用藥現狀的實地調查中發現[8]，與醫院相比，基層醫療衛生機構注射劑使用率過高，分析其原因發現，醫師和患者雙方在注射劑的使用方面均存在錯誤的認知。首先，基層醫療衛生機構患者缺乏基本的藥學知識，常常會認為靜脈注射見效快、療效好，造成許多基層患者在就診時會主動要求醫師使用靜脈注射，造成注射劑使用率偏高。其次，靜脈注射可以得到較高的診療費用，使得部分基層醫療衛生機構會通過靜脈注射這一手段來增加其收入。筆者在檢索文獻過程中，發現全國較多省市的基層醫療衛生機構均存在類似情況[9-11]。

1.3.3 單個處方用藥品種數過多、金額較高 由于基層醫療衛生機構醫務人員的藥學專業知識儲備有限，醫師普遍認為聯用藥品能快速、有效地治療疾病，在無法確診時會選擇增加處方藥品種數[12]，又因基層醫療衛生機構的藥學人員數量不足，無法對處方進行用藥審核，導致單個處方用藥品種數過多現象頻出。此外，基層醫療衛生機構的醫師薪資與全國醫務人員平均薪資相比較低，又因我國目前還沒有出臺限制單個處方費用的政策。因此，為增加收入，醫師往往會選擇價格較高的藥品治療，增加誘導需求，從而使得基層醫療衛生機構處方平均用藥金額高于一般水平[12]。

2 基層醫療衛生機構家庭醫生制度現狀與發展

2.1 家庭醫生制度概述

“家庭醫生制”是指通過簽約方式，具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度[13]。

與歐美等國家的以提供上門和個性化服務為主的“私人醫生”不同，我國家庭醫生主要以團隊服務的形式為居民提供醫療服務。居民在簽約家庭醫生服務后，將享受簽約團隊在就醫、轉診、用藥、醫保等方面帶來的便利。目前，我國的家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等人員組成，由二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導[14]，在有條件的地區，國家倡導在家庭醫生團隊中納入專業的藥學人員。

2.2 家庭醫生制度的發展

截至2017年11月底，我國已經有超過5億人擁有自己的家庭醫生，95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，簽約人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%[15]。上海是我國最先開展家庭醫生服務探索性試點工作的城市之一，從目前上海等地區的試點來看，家庭醫生制度已取得初步成效，簽約居民對家庭醫生制度的認知程度較高，對家庭醫生的依從性也在不斷提高[16]。

自家庭醫生簽約服務工作開展以來，各地因地制宜開展了大量探索，并逐步形成5種典型模式：上海“1+1+1”簽約服務模式、江蘇鹽城大豐區“基礎包+個性包”簽約服務模式、浙江杭州市“醫養護一體化”簽約服務模式、福建廈門市“三師共管”簽約服務模式、安徽定遠等縣“按人頭總額預付”簽約服務模式[17]，具體內容見表3。

3 現有家庭醫生團隊開展合理用藥服務存在的問題

合理用藥服務是一個復雜的系統工程，實行醫師、藥師和護士等醫務人員共同參與促進合理用藥的服務，重點強調醫、藥、護之間的協作關系和職能定位，在各自職責范圍內充分發揮職能優勢，共同完成基層醫療衛生機構的合理用藥管理，但目前我國家庭醫生團隊在開展合理用藥服務方面還存在以下問題。

3.1 家庭醫生團隊中藥學服務人員缺乏，業務能力不高

合理的家庭醫生團隊應由醫、護、藥三大主體共同構成，藥師作為家庭醫生團隊“3+X”一員，在促進基層醫療衛生機構合理用藥方面有著無可替代的重要作用。但目前我國基層醫療衛生機構中藥學服務人員比例僅占7%左右，人員配置與基層醫療衛生機構藥學服務需求不匹配，數量嚴重不足。2018年《中國衛生統計年鑒》顯示[5]，我國高學歷藥學服務人員短缺，碩士及以上學歷的人員僅占3.1%，學歷水平普遍偏低，多集中于大專與中專，具備的藥學服務能力不足。此外，由于基層醫療衛生機構鮮有專門針對合理用藥的培訓，大多是在培訓中有一部分藥學相關內容，其接受的培訓內容也大多以事務性或程序性培訓為主，臨床監管相關的內容較少，使得現有的藥學服務人員臨床醫學和藥學知識儲備不足，無法大規模的加入到家庭醫生團隊中[5-9]。

3.2 家庭醫生團隊中醫護人員臨床藥學知識儲備有限

由于家庭醫生團隊中專業藥學人員配備不到位，藥學服務大部分由醫護人員代勞，根據2018年《中國衛生統計年鑒》可知[5]，我國基層醫療機構的醫務人員職稱多位于中級及以下水平，學歷多集中于大專，兼職的醫護人員由于自身條件的限制，對藥學專業知識往往是“一知半解”。從醫師層面來看，醫師在患者心目中具有較高的威信，除了負責給患者開具處方，有時還要提供相應的藥學服務，由于沒有接受過專業系統的藥學知識培訓，可能對藥物之間的配伍禁忌、藥物不良反應處理、藥品的用法用量難以準確把握。從護士層面看，此前未曾接受過藥學相關教育，儲備的藥學知識可能僅能夠使他們從事照方拿藥等技術含量不高的工作，對于藥物的注射方法和順序還需藥學專業人員的指導。

3.3 家庭醫生團隊中藥師參與度不足

家庭醫生由全科醫生衍變和發展而來，國外如英國全科醫生團隊、美國家庭醫生團隊均配備藥劑師，目前國內無論是家庭醫生服務團隊模式，還是全科醫生團隊構成模式，藥師參與度明顯不足[18]。家庭醫生服務政策內容中的基本藥學服務如長處方、延伸處方、用藥指導等服務一般由醫師或護士提供，醫師或護士對藥物的藥理知識掌握不夠全面，可能會出現不合理用藥情況[19];另一方面，現階段基層醫療衛生機構就診的居民對藥師提供的藥學服務信任度低，在出現藥師和醫師提供的藥學知識矛盾時，更傾向于聽從醫師的用藥指導，使得藥師的設置在現實生活中如同擺設，無法真正參與到家庭醫生團隊提供的診療服務中。

4 促進基層合理用藥的家庭醫生團隊優化思考

合理的家庭醫生團隊能夠在日常的診療過程中幫助居民提高安全用藥意識，有效減少居民不合理用藥事件的發生。因而，針對上述問題，本文對家庭醫生團隊的優化提出以下思考。

4.1 注重家庭醫生團隊中藥學服務技能型藥師的培養

加快家庭醫生團隊中藥學服務型藥師的培養，增加既能服務醫務工作者，又能服務大眾的藥學服務型藥師，才能適應創新性基層衛生服務發展的需求[17]。首先，面對家庭醫生團隊中藥學服務人才未來可能出現的斷層，可通過制定人才服務激勵機制，吸引年輕的藥學人才在基層就業，健全繼續教育等方案為藥學服務技能型藥師的培養做好人才保障。其次，可以通過建立培訓機制，加強在崗人員培訓，保證藥學人員的業務能力和專業知識水平不斷得到提升。此外，藥學服務人員要改變觀念，打破傳統醫療模式思維的束縛，通過職能轉變，充分發揮自己的專業優勢，主動提供藥學服務，幫助居民改善藥物治療效果，提高生命質量，以更好地融入到家庭醫生團隊中去。

4.2 加強對醫護人員藥學專業知識的培訓

合理用藥是保障人民健康、建設健康中國的迫切要求，是衛生行政人員、醫務人員和社會各界共同努力追求的目標。針對家庭醫生團隊中藥學人員的配置情況，我國大多數家庭醫生團隊無法配備藥學服務人員，以“醫（護）”代“藥”現象較為突出。由于所學知識、專長及時間的局限，醫護人員不能完全掌握各種用藥知識，加大對團隊中醫護人員的藥學培訓，使之能夠承擔相應的藥學服務工作，不僅可以豐富醫療工作者的藥學知識儲備庫，也可以彌補家庭醫生團隊中以“醫（護）”代“藥”的不足，既能夠在保證工作質量的同時又減輕藥學服務人員的工作負擔[18]，滿足居民日常合理用藥的需求，同時也能切實落實基層醫療衛生機構服務于民的職責。

4.3 借助醫聯體平臺構建相應的“藥聯體”

為了提升家庭醫生團隊中藥學工作人員和醫護人員的藥學服務水平和能力，借助醫聯體平臺，成立醫聯體內藥師聯盟，由三級醫院臨床藥師通過醫聯體內現場培訓、網絡平臺和微信群建設等方式[19]，加強對基層藥學工作人員和代替藥師的醫護人員的藥學培訓，實現藥學技術資源共享。其次，通過構建“藥聯體”平臺，能夠使基層藥學服務能力與水平高的醫療機構的藥學部門聯網聯動，隨時可以帶動指導家庭醫生團隊中的藥學服務人員和醫護人員共同對基層患者用藥實施評估管理，形成“互幫、互聯、共管、共贏”的藥學服務協作模式，從而保障基層患者用藥的安全性和可行性[20]，提升基層藥學服務能力。

參考文獻

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（收稿日期：2019-07-21 修回日期：2019-09-18）

（編輯：劉明偉）