輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染的臨床研究

王曉華 趙宇峰 牛衛星

[摘要]目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染的發生原因和治療。方法：回顧性分析2017年1月-2019年1月應用輸尿管鏡碎石術后發生重癥感染的3例患者的臨床資料。結果：臨床表現以高熱、休克為主，經抗感染及抗休克治療后患者逐漸恢復。結論：輸尿管鏡下欽激光碎石術后可發生重癥感染，不及時救治可導致嚴重后果。感染原因多為術前存在尿路感染或者感染控制不佳，手術出血多及術中長時間輸尿管高灌注壓等。

[關鍵詞]輸尿管鏡;重癥感染;碎石

[中圖分類號]R699 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0073-02

輸尿管結石是泌尿外科常見病。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前治療輸尿管結石的常用方法（已成為治療輸尿管中下段結石的金標準）。相對于傳統開放手術，URL的優勢是利用自然腔道進行操作，具有術后恢復快、住院短、并發癥少等優點，但感染性休克仍不能忽視，嚴重時可危及生命。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2017年1月至2019年1月收治的145例輸尿管結石患者為研究對象，均行URL，術后并發重癥感染3例，此3例均為女性，平均年齡37歲，均為單側輸尿管結石，結石直徑1.5-2.0cm，均有體外沖擊波碎石術（ESWu史，碎石均未成功。術前患者影像學檢查均存在腎積水，梗阻近端輸尿管擴張，化驗尿常規白細胞

1.2感染性休克診斷標準根據中國泌尿外科疾病診斷治療指南當患者出現尿膿毒血癥時、低血壓時可以診斷為感染性休克，此三例患者術后6h內均出現寒戰高熱，體溫均超過39.0℃2最高達41.0℃，心率大于90次/min，表現為早期面色蒼白，四肢皮膚溫暖，呼吸深大，有過度換氣表現，晚期可出現面色蒼白，四肢冰涼，尿量減少，急查血常規WBC高達21x 109/L，血壓下降90/60mmHg以下。

1.3治療與結果

1.3.1治療方法確診為感染性休克或出現全身炎癥反應綜合征時均應積極治療，行采血及中段尿標本行細菌培養和藥敏實驗，同時進行抗感染性休克治療。過程如下：1擴容，診斷明確后應立即進行液體復蘇，目前仍支持首先短時間快速輸入晶體液，但應注意晶體液須與膠體液合理組合，補液量3000～4000ml，使液體能在血循環中保留，期間在中心靜脈壓監測下輸血或白蛋白提高膠體滲透壓。2給予血管活性藥物，主要是運用多巴胺維持血流動力學穩定，滴入劑量為每分鐘2。5ug·Kg滴，如單純使用多巴胺效果不滿意，必要時可加用去甲腎上腺素，常用劑量為0.5-2mg，初以4-8ug·min滴入。3控制感染使用廣譜抗生素如頭抱三代抗生素或碳青霉烯類如亞胺培南-西司他汀或美羅培南等抗感染治療。4根據血氣分析補充碳酸氫鈉溶液糾正酸堿失衡。

1.3.2結果經上述積極治療及密切觀察后3例患者血壓逐漸回升到100/60mmHg，心率低于90次/min，保持生命體征平穩48h后逐漸停用升壓藥物，3-5d后體溫及血常規恢復正常，逐步停用靜脈補液改以口服抗生素，復查血、尿常規正常，行中段尿細菌培養無菌生長后患者康復出院，術后病程7-13d，平均9d。

2 討論

感染性休克，即出現膿毒血癥及低血壓是輸尿管鏡碎石術后嚴重并發癥之一，由于其發生率低，不常見，但若處理不當會導致后果及其嚴重，應予以警惕及重視。其發生原因常有以下幾方面：①術前尿路感染未控制，輸尿管結石常導致梗阻上段尿路擴張積水，常會伴有感染或加重感染，即使中段尿培養陰性，仍有部分患者術后存在感染性休克的風險;②手術操作未嚴格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴格，造成醫源性感染，有些醫生術無菌意識淡薄，術前不洗手，認為結石手術時間短，僅帶無菌手套進行;③手術時間及術中灌注壓，手術時間較長，術中為保持視野清晰需高壓水逆行灌流，過高的腎盂內壓力使病原微生物逆行人血造成術后感染;④術中損傷輸尿管粘膜甚至穿孔，破造成尿外滲感染，生理情況下腎盂輸尿管黏膜對細菌有天然的防御屏障作用，若術中因暴力損傷輸尿管粘膜會導致細菌毒素逆行人血引起感染;⑤術后引流不暢，尿路梗阻;⑥結石大小與感染性結石;⑦術前合并糖尿病及長期服用激素者，對手術耐受較差。

感染性休克的病理生理變化比較復雜，治療原則是糾正休克與控制感染并重，存在休克時抗休克措施放在首位，兼顧抗感染，在休克糾正后控制感染成為重點，治療措施有：①補充血容量。診斷明確后應立即進行液體復蘇，目前仍支持首先短時間快速輸入晶體液，但應注意晶體液須與膠體液合理組合，使液體能在血循環中保留，達到擴容的目標，期間需監測中心靜脈壓。②控制感染。術前存在尿路感染或尿細菌培養陽性者、手術時間長及術中出血多均容易術后出現全身炎癥反應綜合征，可應用三代頭孢等廣譜抗生素或碳青霉烯類抗感染治療。因感染性休克病人容易出現腎功能不全的并發癥，故應避免使用對腎功能有損害的抗生素。③糾正酸堿平衡，感染性休克時常較早出現代謝性酸中毒，須及時糾正，可在補充血容量的同時，從另一靜脈途徑滴注5%碳酸氫鈉150-200ml/次，可1小時后復查血氣分析，根基結果及病情每天可用2次。④血管活性藥物的使用。在充分擴容后使用，臨床上常用多巴胺及去甲腎上腺素，不同劑量的多巴胺能與多巴胺能受體或腎上腺能α、β受體作用，表現為血管擴張作用，增強心肌收縮力及提高心率及血管收縮作用，而去甲腎上腺素是目前認為是治療感染性休克的一線血管活性藥物，常用劑量為0.03-1.50ug·min，也可聯合此兩種藥物用于治療感染性休克。⑤應用激素。臨床使用腎上腺皮質激素治療嚴重感染及感染性休克是有益的，但對劑量方面一直存在著爭議。嚴重感染或感染性休克致腎上腺皮質功能不足，如需補充用量較小，如用激素抗休克則建議早期大劑量并迅速撤停，如為避免應用激素影響感染的治療，可選擇瓏拍酸氫化可的松等快速代謝的糖皮質激素。

感染性休克發病急，危害嚴重，為防止URL術后感染性休克的出現，臨床上應注意以下幾點：①首先醫務人員應警鐘長鳴，要從思想上提高認識，切不可僥幸認為微創手術從未出現感染性休克而放松警惕。②既往有ESWL史患者，尤其是ESWL后有畏寒發熱病史者應特別注意，術前患側最好留置雙J管及加強抗感染治療。③術前常規查尿常規有白細胞及中段尿細菌培養大多為大腸埃希菌，但沒有有效控制，或尿路培養為特殊細菌感染類型應警惕術后出現感染性休克。④術中必須遵循器械滅菌及無菌操作原則，尤其連臺手術保證足夠的器械消毒時間，避免出現醫源性感染。⑤術中采用低壓灌注，推薦手工灌注而不采用灌注泵，以視野能看清即可，我們的經驗是只要能夠開清楚，可在關閉進水閥門的情況下上鏡，要求操作輕柔，避免損傷輸尿管。⑥鈥激光將結石碎成直徑1-2mm即可，無需強求結石擊碎成粉，延長手術時間，增加術后感染可能性。⑦如術中發現患側尿液渾濁，應留取腎孟尿做細菌學檢查，必要時僅留置雙J管，盡快終止手術。⑧研究表明結石直徑越大位、越靠近腎盂，手術操作時間越長，術中出血越多，術后出現重癥感染機會越高。⑨術中正確放置雙J管是保證引流管通暢的有效措施。⑩對于結石合并膿腎的患者，建議先行作經皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制尿液清亮后可手術治療。