小劑量舒芬太尼如何在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛

蘇明洪

剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠有效的解決難產(chǎn)，以及各種產(chǎn)科并發(fā)癥，挽救高危產(chǎn)婦及胎兒的生命，近些年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)的運(yùn)用越發(fā)頻繁，其手術(shù)方法也趨向于成熟。但是在孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)候使用麻醉藥物出現(xiàn)寒戰(zhàn)以及牽拉痛等不良反應(yīng)如何解決是麻醉醫(yī)師需要面臨的一大問(wèn)題。剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用的麻醉藥物的種類以及劑量都會(huì)對(duì)孕婦以及胎兒的預(yù)后產(chǎn)生較大影響，所以在處理上述不良反應(yīng)需要選擇一種適合的劑量以及藥物。本文將介紹使用小劑量的舒芬太尼來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)麻醉中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)以及牽拉痛。

一、舒芬太尼的藥理作用

舒芬太尼作為一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)于阿片類受體的親和力比芬太尼強(qiáng)上數(shù)倍，所以在靜脈注射后幾分鐘就能發(fā)揮最大藥效。阿片類受體主要有u1以及u2兩種類型，前者主要使起鎮(zhèn)痛，減慢心率等作用，而后者與舒芬太尼的呼吸抑制直接有關(guān)，同時(shí)產(chǎn)生欣快感增加藥物依賴性。舒芬太尼較芬太尼對(duì)于u1較為敏感，所以其藥理效果較芬太尼強(qiáng)，而副作用較小。舒芬太尼主要在肝臟進(jìn)行轉(zhuǎn)化，其代謝物仍然有相當(dāng)活性，這也能夠延長(zhǎng)其作用時(shí)間。舒芬太尼在人體中代謝較快，其血漿分布濃度相對(duì)較少，所以在體內(nèi)更少的蓄積，所以能夠使患者在停止藥物后迅速蘇醒，其鎮(zhèn)痛的深度也表現(xiàn)為劑量依賴性，因此在手術(shù)中能夠通過(guò)控制劑量來(lái)調(diào)整到所需要的鎮(zhèn)痛水平。根據(jù)劑量以及靜脈輸入的速度能夠引起患者出現(xiàn)肌肉僵直，心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。其心動(dòng)過(guò)緩可能由于對(duì)中樞迷走神經(jīng)核的作用，此外這些反應(yīng)都可通過(guò)拮抗劑來(lái)得到迅速的逆轉(zhuǎn)如納洛酮。其呼吸抑制與芬太尼相似，但是鎮(zhèn)痛效果明顯更好。另一方面，舒芬太尼的藥物代謝比芬太尼快7倍左右，所以加大的減少了舒芬太尼在孕婦體內(nèi)蓄積的危險(xiǎn)。其不良反應(yīng)小，可控性高都，蓄積少都說(shuō)明其安全性高。

二、舒芬太尼的不良反應(yīng)

舒芬太尼的不良反應(yīng)與阿片類的不良反應(yīng)大抵相似。其以呼吸抑制較為突出，但是相較于芬太尼而言，明顯較弱。抑制時(shí)間也比鎮(zhèn)痛時(shí)間短。舒芬太尼并不會(huì)對(duì)呼吸動(dòng)力，呼吸頻率，以及氣道阻力產(chǎn)生較大的影響，其在短時(shí)間內(nèi)主要表現(xiàn)為對(duì)患者的自主呼吸產(chǎn)生抑制，且這種效果較芬太尼大，血氧飽和度的下降也多出現(xiàn)于給藥5min左右。臨床上要特別注意這種變化。

三、如何在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛

剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)程中由于一系列手術(shù)操作如手術(shù)消毒，輸液，鹽水清洗腹腔，手術(shù)室通常溫度較低，此外還有孕婦可能會(huì)出血，這些情況都導(dǎo)致加重麻醉患者的體溫低的表現(xiàn)。此外由于孕婦處在緊張狀態(tài)下可能加重，以及出現(xiàn)了一些不隨意肌肉的收縮，患者的需氧量增加。這些情況都增加了患者的呼吸循環(huán)功能的負(fù)擔(dān)。所以這些情況都導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生寒戰(zhàn)。而牽涉痛是由于患者手術(shù)需要經(jīng)過(guò)腹腔并清洗盆腔等，這些手術(shù)操作都可能導(dǎo)致患者的腹膜壁以及血管收到刺激。這些刺激可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)牽拉痛。而寒戰(zhàn)以及牽拉痛都會(huì)影響手術(shù)效果，影響患者預(yù)后等。選擇一種療效確切的麻醉藥物來(lái)有效預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的寒戰(zhàn)高熱的諸多情況對(duì)患者的手術(shù)成功率以及預(yù)后都有較大的幫助。

此前臨床上常用布比卡因作為預(yù)防寒戰(zhàn)以及牽拉痛的藥物。布比卡因?qū)儆邗０奉愃幬?，正常劑量下?duì)呼吸循環(huán)的影響較小，且對(duì)胎兒不會(huì)產(chǎn)生較大的影響，適合孕婦生產(chǎn)過(guò)程中的麻醉。劑量過(guò)大的時(shí)候可能出現(xiàn)明顯的阻斷β受體。雖然能夠有效的緩解上述癥狀，但是由于其對(duì)與內(nèi)臟神經(jīng)的阻斷不夠完全，有時(shí)候甚至出現(xiàn)加重的情況。目前有相當(dāng)學(xué)者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上采取小劑量舒芬太尼能夠有效減少以及預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的發(fā)生率。由于舒芬太尼的脂溶性較強(qiáng)，可以直接作用于脊髓，并且透過(guò)血腦屏障。在大腦中與阿片類受體結(jié)合以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。由于寒戰(zhàn)與患者基礎(chǔ)體溫低有較大關(guān)系，舒芬太尼能夠刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血液內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)增加尤其使腎上腺髓質(zhì)功能活躍產(chǎn)生較多的腎上腺素。腎上腺素可以增加機(jī)體的產(chǎn)熱量，從而減少患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率。舒芬太尼還可以提高孕婦的麻醉平面，已達(dá)到控制肌肉震顫的效果，以減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。小劑量舒芬太尼旨在增強(qiáng)麻醉效果以降低手術(shù)意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率。其麻醉確切，對(duì)母胎影響較小，可以減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛不適感以及其他意外。 相當(dāng)臨床證據(jù)表明，在布比卡因麻醉下加入小劑量的舒芬太尼對(duì)新生兒的agpar評(píng)分的無(wú)明顯影響。

四、注意事項(xiàng)

1.每次給藥后，需要對(duì)患者進(jìn)行足夠長(zhǎng)的時(shí)間監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)生不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.對(duì)于出現(xiàn)大腦供血不足者運(yùn)用本品需要警惕其導(dǎo)致出現(xiàn)動(dòng)脈壓降低，進(jìn)一步減少腦供血量。

3.過(guò)量使用舒芬太尼可能導(dǎo)致患者的藥理作用以及副作用同時(shí)放大。劑量多的患者可能出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備好搶救工具，并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察。其呼吸抑制也是表現(xiàn)為劑量依賴性，特異性拮抗劑納洛桐可以使其逆轉(zhuǎn)，但是由于其作用時(shí)間可能長(zhǎng)于拮抗劑，所以有時(shí)需要多以應(yīng)用。

4.舒芬太尼可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉僵直，尤其使胸壁肌肉出現(xiàn)僵直，緩慢靜脈注射拮抗劑或者使用肌松藥可以緩解。

5.舒芬太尼和其他鎮(zhèn)靜劑或者阿片類一起使用的情況下可能導(dǎo)致其呼吸抑制作用加強(qiáng)。