烏拉地爾聯合右美托咪啶在CABG術后拔管對心血管反應的觀察

劉祥 王銳鋒

[摘要]目的：全麻患者氣管拔管期因吸痰、嗆咳、疼痛和導管刺激等因素可出現血壓升高、心率（HR）增快及躁動等不良反應;對于術前存在高血壓的CABG患者，可增加心肌氧耗，嚴重時可導致心腦血管意外，影響患者預后。觀察高血壓患者全麻CABG術后拔管期應用烏拉地爾聯合右美托嘧啶預防心血管反應效果。方法：按照WHO/ISH（世界衛生組織和國際高血壓聯盟）1999年高血壓診斷分級標準.選取60例需行CABG術的高血壓3級的患者，術后均使用硝酸甘油注射液（0.5-2.0ug/kg min）微量泵入擴張冠狀動脈;分為烏拉地爾組（A1）、右美托嘧啶組（A2）、烏拉地爾復合右美托嘧啶組（A3）、硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg miD）（A4），每組15例。在患者達到氣管拔管指征且有創收縮壓>140mmHg時，A1組靜脈注射烏拉地爾，以12.5.mg烏拉地爾注射劑加入10.ml生理鹽水中緩慢靜脈注射后，以8-16.mg/h的速度由微量輸液泵持續輸注;A2組予靜脈負荷量右美托咪啶lug/kg，用微量輸液泵控制10.miD輸完，維持設定為0.5.ug/kg min;A3組采用A1組聯合A2組的治療方案;A4組微量輸液泵泵入硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg min））;分別記錄拔管前30分鐘（T1）、拔管時（T2）、拔管后5min（3）、10.min（T4）、30.min（T5）時的收縮壓（SBP）、心率（HR）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO）。結果：與A4組對比，其余3組拔管后SBP、HR、RR、明顯降低（P<0.05），SCVO明顯升高（P<0.05）;與A3組對比，A1組患者拔管前后的HR、RR增快、SCVO明顯下降（P<0.05）;與A3組對比，A2組患者患者拔管前后的SBP明顯升高（P<0.05）。結論：烏拉地爾聯合右美托嘧定，能有效地控制高血壓患者全麻CABG術后拔管期氣管刺激所引起的呼吸和血流動力學過度波動的應激反應。

[關鍵詞]烏拉地爾;右美托咪啶;CABG術后;心血管反應

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）18-0006-02

全麻術后蘇醒期，由于麻醉減淺，氣管導管對黏膜的刺激。吸痰拔管時能引起機體釋放大量兒茶酚胺類物質，導致出現血壓升高、躁動、心率增快等為主要表現的應激生理狀況，特別對于術前存在高血壓的CABG患者，可增加心肌氧耗，誘發或加重心肌缺血缺氧，嚴重的可導致心律失常、急性左心衰等心血管意外;且由于高血壓患者血管順應性低，常合并多臟器功能損傷，因此導致延長呼吸機使用時間、甚至危及生命。此時，單純的使用降壓藥物，難以有效控制血壓，藥物劑量不易調控，在控制血壓的同時，使用適度的鎮靜劑，降低拔管時的刺激，對血壓的控制尤為重要;但同時要避免傳統的苯二氮卓類藥物常見的不良反應，如鎮靜過度導致蘇醒延遲、呼吸抑制等，而延緩撤除呼吸機。CABG術后常常使用硝酸甘油靜脈泵入，擴張冠狀動脈血管及維持血壓，本研究觀察在使用硝酸甘油的同時，應用烏拉地爾聯合右美托嘧啶預防高血壓患者全麻CABG術后拔管期心血管反應的效果，期望為此類患者拔管時減低心血管反應提供一種有效的方案。

1 資料與方法

1.1一般資料按照WHO/ISH（世界衛生組織和國際高血壓聯盟）1999年高血壓診斷分級標準，選取黃岡市羅田縣入民醫院2017.01-2017.12月60例需行CABG術的高血壓3級（SBP≥180mInHg、DBP≥110mmHR）的患者，患者年齡53-72歲，體重52-76kg。隨機分為烏拉地爾組（A1）、右美托咪啶組（A2）、烏拉地爾聯合右美托咪啶組（A3）、硝酸甘油（A4），每組15例。藥品選用Nycomed GmbH公司的鹽酸烏拉地爾注射液（商品名：亞寧定）、江蘇恒瑞醫藥股份有限公司的鹽酸右美托咪定注射液、廣州白云山明興制藥有限公司的硝酸甘油注射液。

1.2方法患者術后清醒后，行呼吸機過渡中時，橈動脈收縮壓>140mmHg時，A1組靜脈注射烏拉地爾，以12.5.mg烏拉地爾注射劑加入10.ml生理鹽水中緩慢靜脈注射后，以8-20.mg/h的速度由微量輸液泵持續輸注;A2組予靜脈負荷量右美托咪啶lug/kg，用微量輸液泵控制10.min輸完，維持設定為0.5.ug/kg·min;A3組采用A1組聯合A2組的治療方案;A4組微量輸液泵泵入硝酸甘油（0.5-2.0ug/kg·min）;分別記錄拔管前30分鐘（T1）、拔管吸痰時（T2）、拔管后5.min（T3）、10min（T4）、30.min（T5）時的收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）中心靜脈血氧飽和度（SCVO2：）。拔管指征：①自主呼吸良好，即呼吸運動正常和呼吸頻率≥12次/分，在吸入空氣條件下SpO>95%，潮氣量（VT）>400mL;②吞咽、咳嗽反射恢復;③肌力Ⅲ-Ⅳ級;④呼之能睜眼，吸痰后吸氧2分鐘后拔氣管導管。

1.3統計學方法用SPSS 13.0軟件統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±a）表示.組間比較采用單因素方差分析法，P

2. 結果

通過表1可看出，與A4組對比，其余3組拔管后SBP、HR、RR、明顯降低（P<0.05），SCVO2明顯升高（P<0.05）;與A3組對比，A1組患者拔管前后的HR、RR增快、SCVO明顯下降（P<0.05）;與A3組對比，A2組患者患者拔管前后的SBP明顯升高（P<0.05）。以上結果說明，單用烏拉地爾或右美托咪定對比使用硝酸甘油，能一定程度上控制心律、血壓、減低心肌氧耗;烏拉地爾聯合右美托咪啶，比單用烏拉地爾或右美托咪啶，更能有效的控制心律、血壓，減低心肌氧耗，減低心血管反應。

3. 討論

氣管拔管是全身麻醉的重要環節，拔管期間由于患者已清醒，對陌生環境及有創監測得恐懼、傷口的疼痛、氣管插管導致的嗆咳、吸痰等操作對咽喉部及氣管隆突的刺激，可興奮交感神經、激活腎素，血管緊張素系統引起血流動力學的過度變化，表現為血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，一般可持續5-15min，在高血壓患者血壓升高更為明顯。這種血流動力學的反應已成為原有心腦血管疾病患者的危險因素之一。此時，給予適度的鎮靜，減輕患者因刺激的不良反應是十分必要的，但常用的苯二氮卓類鎮靜藥易過度的鎮靜可能導致患者蘇醒延遲、呼吸抑制等并發癥，延緩撤除機械通氣時間，藥物劑量不易調控，因此選擇一種適合撤除呼吸機時使用的鎮靜藥是十分必要的。

術前合并高血壓的CABG的患者，由于自身的冠脈病變彌漫，對心肌缺血、缺氧的變化十分敏感，需增加心氧供、減低心肌氧耗，維持合適的心肌氧攝取率，因此對于維持心肌氧供需平衡尤為重要。而全麻術后氣管拔管可刺激機體交感神經系統，導致心動過速、血壓增高以及兒茶酚胺過度釋放，加重心肌缺血，增加心肌氧耗，導致氧供相對不足，氧供需失衡，甚至出現心律失常、心肌梗死;也促使外科創面的滲血幾率驟增，或冠脈動脈的橋血管吻合口裂開、血腫形成;對術前高血壓病的患者，由于存在動脈粥樣硬化，易導致腦血管破裂出血、腦卒中意外等，對此類患者極為不利。單純的降血壓的不是對因治療，且降壓效果不確切，效果差，血壓控制不穩定，藥物劑量難以調控;此時減輕氣管拔管時的應激反應對于手術患者術后平穩過渡是尤為重要。因此，控制血壓與減輕拔管時刺激的藥物聯合應用十分重要。

右美托咪啶是一種高選擇性的α-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感興奮的作用，能有效降低患者交感神經系統活性，降低異常升高的心率，并能降低氣道反應性，相比傳統的阿片類鎮痛藥，對呼吸系統的抑制作用輕微，安全性更高，其鎮痛作用可持續至術后早期，鎮痛時間較長;并且右美托咪定能減輕應激反應，使心肌氧耗減少，使原來缺血心肌的功能得以改善，降低心肌局部缺血的發生率，特別適用CABG術后的患者;但右美托咪啶的降壓作用較弱，對于冠心病合并原發性高血壓患者的血壓不能有效的控制。

烏拉地爾是一種短效的具有外周和中樞雙重作用的降壓藥，在外周主要是阻斷突觸后α1受體，使總外周血管阻力下降，擴張血管;它可降低原發性高血壓和冠狀動脈疾病，降低患者的前/后負荷，從而改善心臟輸出;降低總體外周血管阻力，明顯降低肺動脈壓，也可增加冠脈血流，適用于CABG患者;且有一定的抑制交感神經中樞作用;同時也有輕度的α受體阻斷兒茶酚胺的縮血管作用。在中樞主要是通過激活5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節而達到降壓作用。而且與其他傳統的降壓藥物不同，在降壓時心率不增快，心輸出量不變或有所增加，降壓作用緩和，很少發生嚴重低血壓。但烏拉地爾無鎮痛及鎮靜作用。對外科手術后，尤其是開胸手術的傷口疼痛所致的高血壓無作用。

CABG術后的高血壓患者在拔除氣管插管時需要兼顧降壓及鎮靜、鎮痛二方面作用，才能減低心肌的氧耗、減少心血管反應，而烏拉地爾聯合右美托咪啶，互為補充，能有效地控制全麻拔管期氣管刺激所引起的呼吸和血流動力學過度波動的應激反應。烏拉地爾復合右美托嘧啶使循環、呼吸更穩定，不影響患者清醒，有效地控制高血壓患者全麻CABG術后拔管期氣管刺激所引起的呼吸和血流動力學過度波動的應激反應。