主體教學課堂設計有效性的研究

徐若瑤 王曉東 呂立江 許麗 謝遠軍 范炳華 姚斐 李應志

摘 ?要：把握“以學生為中心”的理念內涵是做好推拿課程有效課堂教學設計的關鍵。文章以《推拿治療學》“腰痛的診斷和鑒別診斷”這一章節的課堂設計為例，通過給予學生一個可以自由發揮的推拿課堂平臺、設計有效活動的教學活動、給予學生適度的問題自由等方式來嘗試構筑一個以學生為主體的《推拿治療學》課堂，以期提高《推拿治療學》課堂教學有效性，為主體性教育發展的背景下推拿專業相關課程的教學設計提供借鑒。

關鍵詞：主體教學;有效性;推拿治療學;腰痛;課堂教學設計

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）12-0099-03

Abstract： Grasping the concept connotation of "student-centered" is the key to do well the effective classroom teaching design of manipulation course. Taking the classroom design of the chapter "Diagnosis and differential diagnosis of low back pain" in Manipulation Acology as an example， this article tries to build a classroom of Manipulation Acology with students as the subjective body by giving students a free play of the manipulation classroom platform， designing the teaching activities of effective activities， and giving students moderate problem freedom， etc.， in order to improve the effectiveness of the classroom teaching of Manipulation Acology， providing reference for the teaching design of the relevant courses of manipulation majors under the background of the development of subjective education.

Keywords： subject teaching; effectiveness; manipulation acology; low back pain; classroom teaching design

《推拿治療學》是在中醫基礎理論的指導下，集中醫診斷、手法治療、功法鍛煉為一體，來達到治療和預防疾病目標的一門學科，是高等中醫藥院校針灸推拿專業學生的必修課之一。《推拿治療學》課程內容涉及范圍廣、實際應用性強、教學難度大，需要學生較高的主體能力進行參與。在傳統的推拿課堂中，學生在教室里僅依靠思維的活動來進行知識的攝入，對于推拿課程學習的目的和內容缺乏深刻的理解，使推拿課程的主體教育流于形式。最明顯的表現為長期在這樣模式下培養出的推拿醫師在臨床上對于疾病的診斷常過分依賴于影像學和其他輔助檢查，而喪失了必要的病情分析和獨立探究的能力。相關研究表明，有效的課堂設計是實現有效教學的基礎，是實現課堂教學有效性的前提[1]。日本佐藤學提出，有效的主體教學要求學生通過和教師、同伴、環境的實際接觸與對話，通過各種媒體化的活動（如觀察、調查、實驗、討論等）來進行學習[2]。因此，筆者嘗使引入以學生為主體的教學模式，來提升推拿課堂教學設計的有效性，以激發學生對推拿課程學習的積極性、主動性和創造性，從而培養具備一定自主學習能力的新時代實用型推拿人才。本文以《推拿治療學》“腰痛的診斷與鑒別診斷”章節的課堂設計為例，探討構筑一個以學生為主體并能夠保證有效的主體教學的《推拿治療學》課堂的可能性。

一、學情調查與分析

腰痛是指因外感、內傷或挫閃導致腰部氣血運行不暢，脈絡細急或失于湯養引起以腰部一側或兩側或正中發生疼痛為主要癥狀的一種病證[3]。腰痛作為臨床上最為常見的癥狀之一，其診斷和鑒別診斷是推拿教學的重點及難點所在。不同腰痛分型的病因病機、臨床表現和治療方案也各不相同。諸如西醫中的“腰椎間盤突出癥”、“慢性腰肌勞損”“腰三橫突綜合癥”等病癥都可以引起腰痛的癥狀，若不加以仔細區分極容易引起誤診和漏診。臨床上由于慢性腰痛往往合并有其他類型疾病、老年患者身體機能退化，臨床癥狀表現不明顯等原因，腰痛的明確診斷往往極為困難。

《推拿治療學》課程面向針灸推拿學本科四年級學生開設，高年級學生已具備有針灸推拿臨床診療基礎、推拿手法學、推拿功法學等推拿學專業知識，以及系統人體解剖學、生物力學等基礎學科功底。在本節課之前，學生已經通過先前學習和課前的預習掌握了腰痛的定義，熟悉了腰痛的中醫辨證等相關內容，具備了一定的知識遷移能力。有助于理解“腰痛的診斷和鑒別診斷”課程的相關知識點，使課程順利開展。課堂上，學生需要基于對《推拿治療學》課本知識的深刻理解與熟練運用，通過病史采集、癥狀分析、體格檢查、合作討論等環節對病案進行分析與判斷。在教學的過程中，應著重強調學生對于腰痛這類容易混淆的常見疾病的綜合分析、獨立診斷能力的培養。

二、教學目標的設定

參照推拿課程教學大綱，筆者分別從知識目標、技能目標和情感目標等方面設定了推拿課堂教學目標。其中知識目標要求學生通過課前的準備和課堂的應用，掌握能夠導致腰痛的常見疾病的診斷與鑒別診斷，同時排除惡性腫瘤、骨折等推拿禁忌癥。技能目標通過病案分析及開放性問題的提出，鍛煉學生對推拿課程的自主學習和團隊合作意識、形成臨床基本診療思維，培養學生對于臨床常見病癥的自主探究、合作討論的能力。情感目標強調對于學生主觀認知態度與個人價值觀的培養，增強學生對推拿學的認知，提升學生從事推拿事業的興趣與信心。推拿課程課堂設計的最終目標是借助課堂教學的優勢，將理論與實踐相結合，銜接課堂知識與現實應用，為學生未來走向臨床提供方向與思路。

三、主體教學有效性的探索

學生作為推拿課堂教學中人格獨立的主體，應當具有自主參與推拿課堂教學的權利，這是學生進行個性發展、實現主體性的必要條件。有效的課堂教學設計是促使學生積極參與并保證課堂教學質量的關鍵。因此在推拿課堂環節設計的過程中，應盡可能多地鼓勵學生進行主體參與。王升[4]等通過給予學生一個可以自由發揮的課堂平臺、設計有效活動的教學活動、給予學生適度的問題自由等方式來保證學生的主體參與，以提升主體教學的有效性。同時，教學的公平性，教學內容的合理性，學生的情感投入等也是影響主體教學有效性的重要因素。合理的推拿課程設計應當符合上述標準條件，從效率、效益、效果三方面實現《推拿治療學》課程的有效教學。

四、以學生為主體的推拿課堂教學設計

本例課堂的設計關鍵在于對醫院診室內真實情境的模擬。由學生扮演醫生角色，以增強臨床實戰能力，最終實現對于“腰痛”章節知識的熟練掌握和靈活運用。本章節設計時間預計為3課時，總時間為120分鐘。

（一）情境模擬

由教師扮演患者進入診室內，學生分小組依次進行問診。各小組按照順序依次向患者提一至兩個問題，后面小組依次進行補充，以獲得患者完整的就診信息?！盎颊咝彰?？”“王XX?！薄澳挲g？”“39周歲?！薄澳睦锊皇娣?？”“腰部感覺酸痛乏力，活動困難?！薄斑@種情況持續多長時間了？”“有三個多星期了，這兩天疼得特別厲害?！?.....教師應當把控好所提供信息的有限性和開放性。問診結束后，每小組派代表依次上來進行必要的體格檢查，最后留給學生大致5分鐘的時間進行獨立的信息整理與歸納思考。本環節總用時大約為20min。

（二）小組討論

學生以小組為單位進行合作討論，互相交流意見，對病案做出合理的分析和判斷。期間允許學生查閱課本、手機等相關參考資料，完善所持觀點。例如某小組成員通過查閱文獻得知“單純臀上皮神經卡壓綜合征和婦科腰痛影像檢查中，多無異常發現。但在臨床中的腰椎病，大都合并存在或相繼存在，相互影響[5]?！睂W生通過本環節的學習學會借助多種途徑拓展原先的診療思路，獲取更多的有效信息，并在此環節中鍛煉與人溝通合作的技能，以便在接下來的發言中簡明、清晰地表述自己的觀點。這些都是一位合格的推拿醫生在臨床上作出診斷和與患者溝通時所必須具備的能力。最終經過一定時間的小組討論，組內得出一到兩個診斷或擬診斷結論，并派代表匯報診斷結果和診斷依據，并利用黑板、多媒體等教具記錄各小組的觀點。本環節用時控制在30min以內。

（三）課堂互動

根據各小組得出的不同結論，可以設計面對面討論來實現推拿課堂的和諧互動，使小組與小組間針對彼此不同結果所形成的矛盾通過頭腦風暴、辯論的形式來進行觀點的探討。比如根據在情境模擬環節的得到的“腰部疼痛范圍廣泛，且在觸診背部正中線觸摸時指下有波動感”的信息，一組學生提出“指下有明顯的波動感可能是腰椎滑脫的節段造成的階梯樣感?！绷硪唤M學生提出“棘上韌帶損傷后，觸診相鄰的棘突間水腫的韌帶也可能造成指下的波動感?！钡谌M學生提出“應當考慮是否有腰椎滑脫合并有棘上韌帶損傷兩種病癥。”教師適時進行引導和提問。在和諧的課堂互動的推拿課堂上，任何環節的問題都應當傾向以開放性問題為主，而不是以“對”和“錯”或者某一固定的標準答案來衡量。如教師提出“當腰痛的診斷有困難時，還應當做哪些輔助檢查來協助診斷？”同時，教師要鼓勵學生學會自下而上地提問，以問題的自由來保證學生的思維參與。比如，有一小組認為“由于患者久坐辦公有極大的可能可以考慮為由于坐姿不正確引起的慢性腰肌勞損”，這時，有小組提出質疑“同樣可以由急性腰肌損傷未完全恢復也可轉入慢性期導致腰痛的遷延難愈?！痹谡n堂上要為學生思考留出充足時間，既為提問者留出思考問題的余地，又為被提問者提供回答問題的機會。教師不應對這些問題本身做出批判或回答，應當引導學生通過課前的相關準備和課上資料查閱的方式自主解決這些問題。本環節時間控制在45min以內。

（四）拓展和反思

教師公布參考答案，學生根據教師提供的參考答案進行反思并完成及時的課堂評價與反饋，也可由學生匯報本節課所學的收獲與感悟。最后教師總結本堂課的內容，整理并回顧知識要點以鞏固教學目標，并通過布置課后作業、公布下次課的教學目標對下次推拿課堂教學學生所需做的準備提出要求。本環節用時控制在25min以內。

推拿課程主體教學最終目的是培養學生的主體性能力而并非局限于課本知識與技能的掌握，具體表現為需要學生根據不同的案例進行對因、對癥、對人分析，結合中醫辨證施治思想進行精確診斷，觸類旁通。因此，教師在布置課后思考題時，應注意“留白的藝術”。給學生留下更多的獨立思考空間。同時，要注意設置的課后思考的問題跨度不可過大，需要循序漸進，符合學生本階段學習認知規律。例如教師給出上節課“頸椎病”章節的復習思考題：第一幕：患者，女，19歲，大學生，頸痛一周，痛哭流涕，頸部肌痙攣不讓觸診，活動功能障礙。因前來就診時間過晚，準備于第二日再次前來完善相關其他檢查。問題：患者需要首先考慮罹患哪些病癥？分別會伴有哪些常見癥狀？還需要做哪些相關檢查？第二幕：次日，患者疼痛無緩解，因癥狀加劇收住院進行影像學檢查，對癥處理。頸椎X線片發現寰齒間距右寬左窄不對稱，約2：1。CT檢查結論：C2、C3椎體感染性病灶，骨結核或骨腫瘤可能性大。問題：推拿的相對適應癥和絕對禁忌癥分別有哪些？本案例中的患者還適合進行推拿治療嗎？如果不適合應當進行如何處理？首先，問題的設置要緊扣臨床實際，具有很強的實用性可操作性。不可因為追求涵蓋范圍的全面而機械性地整合各領域知識，導致問題過深、過難，學生喪失了自主學習的興趣。其次，問題要著重對于學生診療思路和發散性思維的培養，而不能一味地依賴于套用現有的病歷模板。例如頸椎間盤突出癥和腰椎間盤突出癥，兩者都是因為脊椎纖維環破裂導致髓核壓迫脊髓或周圍神經引起的一系列以疼痛、活動受限、四肢麻木為主要癥狀的病癥。兩者既有相同點又有不同之處，需要學生在對病例的診療的過程中悉心進行比較。因此，要注重引導學生主體性能力的發揮，幫助形成學生個體主導下的推拿知識體系。

五、討論

在本例以“腰痛的診斷與鑒別診斷”為例的推拿課堂教學設計中，場景模擬環節并沒有直接提供給學生關于病案的任何信息。需要學生通過問診進行病史采集，幫助學生熟悉推拿門診的規范化流程，鍛煉學生從患者的回答中提取必要信息的能力。在保證每個小組得到的信息一致的情況下，要求學生在規定時間內利用有限的信息進行推導完成疾病的初步診斷。由于每個小組得到的機會和信息基本相同，大致遵循了主體教學的公平性原則。同時在課堂互動環節給學生留下充足的思考時間，使學生既能夠獨立思考又能夠最終在與同學的差距中彌補不足，克服不必要的從眾心理。通過這樣動態的主體交互式的課堂設計，使學生能夠最大限度地自由發揮主體性，不致進入盲目記憶《推拿治療學》課本知識的認知誤區。同時，在整個推拿課堂教學設計開展的過程中，教師應把控好參與的范圍和程度，與學生一同成為和諧課堂環境的構筑者，而非推拿課堂的主導者。有效的推拿課程教學設計應當通過實現由“教師本位”到“學生本位”的讓渡，為《推拿治療學》課程主體教學的有效實施提供有力保障。

六、結束語

把握“以學生為中心”的理念內涵是做好推拿課程有效課堂教學設計的關鍵。本文以《推拿治療學》“腰痛的診斷和鑒別診斷”這一章節的課堂設計為例，通過給予學生一個可以自由發揮的推拿課堂平臺、設計有效活動的教學活動、給予學生適度的問題自由等方式來嘗試構筑一個以學生為主體的《推拿治療學》課堂，以期實現主體教學理論在推拿課堂教學設計方面的有效嘗試與應用。

參考文獻：

[1]張建勛，朱琳.基于BOPPPS模型的有效課堂教學設計[J].職業技術的教育，2016，37（11）：25-28.

[2]佐藤學.靜悄悄的革命[M].李季湄，譯.長春：長春出版社，2003：124-125.

[3]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：496-500.

[4]王升.主體教學有效性探索[M].北京：教育科學出版社，2012：206-215.

[5]李喆.腰椎病的鑒別診斷淺析[J].中國中醫急癥，2012，21（06）：940-941.