頑固性肝性胸水的現狀調查及研究進展

曲美晶 胡書銘

[摘要]目的：治療乙型肝炎肝硬化失代償期合并頑固性肝性胸水（refractory hepatic hydrothorax，RHH）患者的療效及護理要點。方法：46例乙型肝炎肝硬化失代償期合并RHH患者，給予采用胸腔閉式置管引流的方法治療胸水。結果：胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法，能夠迅速緩解患者呼吸困難的癥狀，延長患者生存時間。結論：胸腔閉式置管是RHH患者首選的治療措施。

[關鍵詞]乙型肝炎;肝硬化失代償期;頑固性肝性胸水;胸腔閉式置管引流

[中圖分類號]R575.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）18-0194-02

無胸腔疾病的肝硬化失代償期患者合并單側或雙側胸腔稱為肝性胸腔積液，其發病率報道不一，為肝硬化患者的5%-12%m。大多先腹水，后出現胸水，且多數發生有右側胸腔（80%），少數發生在左側胸腔或雙側胸腔（20%）。近年來發病率有增多的趨勢，肝性胸腔積液是肝硬化失代償期的并發癥之一，僅有呼吸困難、胸悶、咳嗽等臨床癥狀。一旦出現，往往預后較差，難治性病例的治療較為棘手，由于胸水來自門靜脈高壓的腹水，且存在不同程度血清白蛋白下降。本文通過對研究觀察對于頑固性肝性胸水治療，經過規范的治療，以及精心的護理，保證患者的療效及安全性。

1 資料

1.1研究對象對于2015年1月1日至2019年5月1日在我院住院的46例乙型肝炎肝硬化失代償期合并（RHH）患者，給予采用胸腔閉式置管引流的方法治療RHH患者。本組病例診斷均符合全國病毒性肝炎會議所修訂的診斷標準。

1.2臨床癥狀 表現為呼吸困難5例（占10%），胸悶、氣短10例（占21%），咳嗽13例（占28%），無明顯癥狀18例（占39%）。經胸腔B超、X片證實：大量胸水17例，中等量胸水16例，少量胸水13例，伴有腹水30例，進行穿刺。少量胸水無明顯癥狀，中等量，大量可出現不同程度的發熱、咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難及端正呼吸、浮腫等癥狀和胸水特有的特征。

1.3實驗室檢查46例肝性胸水的患者中ALT增高40例（占87%），ALB下降44例（占96%），TBIL增高10例（占22%），A/C倒置46例（占100%），PT延長20例（占100%）。胸腔穿刺胸水檢查，37例（80%）為漏出液，淡黃色，澄清，細胞蛋白低，細菌培養，結核菌培養均為陰性，胸水腫瘤標志物陰性;7例（15%）滲出液，外觀渾濁，蛋白、細菌數高，細胞分類以N細胞為主，細菌培養，結核菌培養均為陰性，胸水腫瘤標志物陰性;2例（5%）為血性胸水，結核菌培養均為陰性，胸水腫瘤標志物陰性。

2. 方法

2.1一線治療對于B超檢查患者有反復發作的胸水，但患者無明顯的呼吸費力癥狀及結合提示無明顯的阻礙肺氣道，可進行相關的專科治療。（1）病因治療：治療原發病，臥床休息，保肝降酶對癥治療。（2）藥物治療：利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿藥物種類：醛固酮拮抗劑，袢利尿劑等。（3）補充血漿及白蛋白：糾正低蛋白血癥及氨基酸失衡。（4）抗感染治療：胸水繼發感染者要選用對肝、腎無毒性的廣譜抗生素。（5）合理限鹽：患者水腫和輕度胸水者應給予低鹽飲食，每日攝入的鹽量不超過三克，嚴重者用無鹽飲食，鈉應該限制在五百毫克左右;限量水的攝入，保證患者口不干為主。

2.2二線治療經常規限鈉，利尿藥物治療效果不佳，肺CT檢查顯示胸腔積液最深處大于6cm，并伴有胸悶、氣喘、干咳癥狀，行胸腔閉式引流，對大量胸水者采取每日抽胸腔積液1-2次，每次量約為800-1000ml;中量胸水者采取每日抽取胸腔積液1-2次，每次約300-500ml。

2.2.1具體操作如下患者取半臥位，經超聲檢查確定引流部位，醫生在無菌超作下為患者置入引流管，插管深度以尖端在胸腔內3-4cm為宜，不宜超過4-5cm，并利用縫線將引流管固定于胸壁皮膚上，起到固定作用外接抗反流引流袋。敷蓋無菌紗布，紗布外再以無菌透明貼膜貼服。引流袋置于床底不易被碰到的地方。

2.2.2護理要點（1）醫護人員做好健康宣教，闡明置管的目的和大致流程，消除其顧慮，取得患者的配合。（2）患者予以半臥位，并幫助患者適當變動體位，防止壓瘡的發生，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽，深呼吸運動，利于積液的排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。（3）保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸腔傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防止空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規范，防止感染。（4）引流袋低于胸腔閉式引流管60cm，任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，更不能跨床，以免引流液逆流胸腔，造成感染。（5）保持引流管通暢，引流管不要太長，不得受壓，扭轉，根據醫囑準確記錄引流量及其性質和變化。（6）準確把握拔管指征，48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流液小于50ml，X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、滲液、出血等癥狀。48-72小時后可更換敷料，如傷口處敷料污染應及時更換。

2.3±IPS±IPS原理是經頸靜脈途徑在肝內靜脈與門靜脈主要分支間建立人工分流通道，置入金屬支架以實現門體分流，以微創的方式，從結構上顯著降低門靜脈壓力，控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。TIPS同樣可以緩解60%-70%難治重肝性胸腔積液患者的癥狀，TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解胸腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能，但TIPS術后肝性腦病誘發率提高25%-50%，60歲以上患者風險更高。

2.4營養支持 患者要保證維生素的供給，維生素C直接參與肝臟代謝促進肝糖原形成，可以報肝細胞抵抗力以及促進肝細胞再生。多吃含鋅、鎂豐富的食物，肝硬化的患者普遍血細胞水平比較低，尿排出量增加，肝細胞內含鋅量也比較低，所以應該適量增加。合理運用蛋白質，促進肝細胞的修復與再生，增加蛋白質的供給量，一般占總熱量的15%，特別應保證一定是優質蛋白。一般治療要臥床休息，給予高熱量易消化飲食、密切監測血壓、尿量，保持液體平衡。監測肝腎功能及臨床評估伴隨的肝硬化并發癥狀況，避免過量攝入液體，防止液體超負荷和稀釋性低鈉血癥發生。

3. 討論

結合病例得出胸水以右側最常見，兩側均有或左側胸水者較少。有作者認為：約20%來自肝臟的淋巴細胞液經過右側膈肌進入頸靜脈，也是右側胸水多見的原因，在引起腹水原因的基礎上，也可僅有胸水而無腹水，這時側支循環建立引起的奇靜脈、半奇靜脈系統壓力增高可能起重要作用。

RHH為終末期肝病的并發癥，預后不良，肝移植是RHH患者最終的治療措施。由于胸腔容量的限制，當胸水量達到1000～2000ml時，患者就會出現嚴重的呼吸困難癥狀，需及時處理，胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法，能夠迅速緩解患者呼吸困難的癥狀，延長患者生存時間，是RHH患者首選的治療措施。

對于失代償期肝硬化患者可通過病因治療達到病情穩定的狀況，治療原發疾病可明顯改善肝功能，是預防肝硬化失代償引起腹水、胸水發生的關鍵。對于利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固性胸水，有條件且無禁忌癥可優先選擇TIPS治療，肝硬化頑固性胸水患者列入優先肝移植等待名單。