高血壓腦出血患者早期血壓管理的研究現狀

陳鳳嬌 董莉

摘要：高血壓腦出血（HICH）是臨床常見的高血壓并發癥，約占住院卒中患者的10%～30%，致殘率和病死率都很高。臨床上加強對HICH患者進行早期血壓管理，有助于幫助患者減輕病痛，提高生活質量，本文對高血壓腦出血患者早期血壓管理展開研究。

關鍵詞：高血壓腦出血 血壓管理 護理

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage.HICH）主要是因為高血壓小動脈硬化，血管破裂引起的腦實質內自發性出血，該病起病驟急、致殘率及死亡率高[1]。急劇升高的血壓可導致患者血腫增大，甚至再出血。盡早開始強化降壓是減少血腫增大，防止再出血的關鍵。

1.早期血壓管理的現狀

1.1 早期血壓管理的時間界定

有研究顯示HICH患者術后24～48h為顱內再出血發生的高峰期，95%的病人會在術后6～8h內出現較大血壓波動。收縮壓較高的患者入院后 24 h內的收縮壓 BPV（血壓標準差SD、變異系數CV、最大-最小差值Max-Min）與90d臨床預后相關，并且變異性越大，預后越差，這種差異在術后第6天時會逐漸縮小[2]。相關研究試驗中一般強化降壓的主張者也多贊同血壓降低到目標值后繼續維持至少一周。因此，HICH患者要關注發病7天尤其是發病24h內血壓變化。

1.2 早期血壓控制的參數界定

2010年美國心臟病協會/美國中風協會公布了腦出血降壓治療的推薦意見：高血壓患者若收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，且沒有顱內高壓的證據，可考慮間斷或持續應用降壓藥物溫和降壓，目標血壓為160/90mmHg或平均動脈壓為110mmHg。2015年美國心臟學會/美國卒中學會（AHA /ASA）聯合發布了自發性顱內出血管理指南，該指南指出患者就診時收縮壓為150～200mmHg且無急性降壓禁忌證的自發性腦出血患者，將收縮壓迅速降至140mmHg是安全的，且可有效改善患者功能轉歸[3]。因此在臨床上，根據患者基礎血壓將收縮壓控制在140～160mmHg，可減輕急性期血腫增大，使血腫周圍的水腫得到最大限度的保護，降低神經功能惡化風險。

1.3 早期血壓管理的方法

血壓升高可能是由于應激、體位不適、疼痛、煩躁、或者顱內壓升高、高血壓病史等原因所致。在排除影響血壓波動相關因素后根據不同的降壓方式可分為傳統和強化降壓兩種方式。前者對收縮壓<180mmHg的患者不予積極降壓，對收縮壓≥180mmHg的患者進行緩慢降壓（第1個24 h內血壓降幅≤20%），多傾向于選擇溫和、平穩、長效、個體化的降壓藥物如烏拉地爾，維持收縮壓在160～180mmHg[4]。后者發病后立即實施控制血壓的措施，一般選用起效迅速，半衰期短，利于隨時調整劑量的降壓藥物如尼卡地平、硝普鈉等。1h內將血壓降至收縮壓≤140mmHg，急性期過后可改用長效口服降壓藥維持收縮血壓120～140mmHg至發病后第7天，避免血壓過大波動。一項國外研究顯示，出血性卒中24h收縮壓每下降10mmHg，早期神經功能惡化危險性增加6%。因此，在降壓的同時還應結合考慮其他因素，不應盲目地參照指南意見，應以控制血壓大幅度波動、避免過分快速降壓為原則。

2.早期血壓管理的護理對策

2.1專人護理

鑒于高HICH患者急性期的生命體征對其顱內情況影響較大，關系患者后期的康復程度，因此對HICH患者急性期的病情觀察，需要具有神經重癥專業知識的護士進行專人護理。必要時成立多學科協作快速康復外科護理小組，對疑難病例護理定期查房、討論，完善護理措施，使患者享受更專業、更人性化服務。

2.2 病情觀察

對HICH患者病情嚴密的監測和細致的護理，是保障患者治療效果、提高患者生存質量的重要措施。嚴密觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度。持續動態監測血壓，在關注收縮壓、平均動脈壓的同時，兼顧觀察血壓變異性（BPV=血壓標準差/血壓均數×100%），變異性越大，預后越差。

2.3血壓監測的護理

針對HICH患者血壓高波動大尤其是開顱手術后的病人，建議前3d～7d同時進行有創血壓和無創血壓監測，既可以監測到病人即時血壓，還可以避免有創血壓容易受外界影響的缺點。血壓平穩后，可僅給與無創血壓監測。在初始降壓治療的2h內每15 min 監測1次血壓，在治療2h后，目標血壓相對平穩，每60min監測1次血壓。根據血壓隨時調整給藥速度，將收縮壓控制在140-160mmHg。

2.4 早期用藥的護理

參照《中國腦出血診療指導規范（2015）》推薦標準，降壓藥物首選鹽酸烏拉地爾靜脈注射，部分患者血壓難以控制則依次改用尼卡地平、硝普鈉，血壓平穩后可逐漸改為口服或鼻飼依那普利片。

應用降壓藥時，需使用微量輸液泵，精確控制給藥速度。藥液有局部刺激性，謹防外滲，選擇單獨靜脈通道進行泵入，溶液內不宜加入其他藥品。泵入過程中加強血壓監測，避免血壓降低過快過劇，出現眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律不齊等不良反應。

3.展望

HICH急性期的血壓升高、變化是導致病人腦出血進一步增加的主要因素。早期通過平穩與持續地控制好血壓可增加患者的臨床獲益。無論是傳統降壓理念還是強化降壓方案，都應根據病人的年齡、病情、發病時間等因素來合理選擇。目前關于高血壓腦出血患者早期降壓的方案在個體化、動態化方面較薄弱，仍需大樣本的隨機對照研究以及高級別的循證研究來提供證據支持。

參考文獻：

[1]張鈳，霍鋼，王曉澍等.早期強化降壓對高血壓腦出血患者顱內血腫及水腫的影響[J].第三軍醫大學學報，2016，38（07）：757-760.

[2]王琛，陳國芳，耿德勤等.急性腦出血血壓變異性與90天臨床預后的關系[J].中國臨床研究，2016，29（8）：1067-1074.

[3]李蒙.劉鋒昌.高血壓腦出血急性期血壓控制對再出血與預后的影[J]. 臨床醫學研究與實踐，2016，1（21）：30-31.

[4]張春霞.多學科協作快速康復外科護理在高血壓腦出血患者手術中的應用[J].醫學理論與實踐，2018，31（17）：2651-2652.