益氣復明湯聯合光動力療法治療老年性黃斑變性的療效及對免疫炎性反應及氧化應激反應的影響

王玉 馬曉婕 王素娜

摘要 目的：探討益氣復明湯聯合光動力療法治療老年性黃斑變性（AMD）的療效，評估機體免疫炎性反應及氧化應激反應的變化情況。方法：選取2015年9月至2018年2月西安市中醫醫院收治的AMD患者181例作為研究對象，回顧性分析治療方案并分為對照組（n=95、接受光動力療法治療）、觀察組（n=86、接受益氣復明湯聯合光動力療法治療）。比較2組治療后近期療效及血清免疫炎性反應、氧化應激指標水平、藥物不良反應的差異。結果：治療后，觀察組患者的治療有效率高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者外周血中Treg的比例高于對照組患者，Th17的比例低于對照組患者;血清中炎性反應遞質白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平低于對照組患者;血清中氧化應激指標活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）的水平低于對照組患者，過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）的水平高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者的藥物不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：AMD患者在光動力療法基礎上加入益氣復明湯進行聯合治療，可進一步提升治療效果并優化機體免疫炎性反應、氧化應激等微環境，對最終良好治療結局的獲得有重要意義。

關鍵詞 老年性黃斑變性;益氣復明湯;光動力療法;免疫狀態;炎性反應;氧化應激

Abstract Objective：To investigate the effects of Yiqi Fuming Decoction combined with photodynamic therapy on age-related macular degeneration（AMD），and to evaluate the changes of immune inflammation and oxidative stress.Methods：A total of 181 patients with AMD underwent treatment in Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine during September 2015 to February 2018 were chosen as research subject.The treatment plans were retrospectively analyzed，and all patients were divided into a control group（n=95，treated with photodynamic therapy）and an observation group（n=86，treated with Yiqi Fuming Decoction combined with photodynamic therapy）.The short-term curative effect，difference of serum immune inflammation，oxidative stress indexes between the 2 groups after treatment were compared.Results：After treatment，the effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Proportion of Treg in peripheral blood in the observation group was higher than that of the control group，and proportion of Th17 was lower than that of control group; serum contents of inflammatory factors such as IL-1，IL-6 and TNF-α in the observation group were lower than that in the control group; serum contents of oxidative stress indexes such as ROS，MDA were lower than those in the control group; serum contents of CAT and GSH-Px were higher than those in the control group（P<0.05）.There were no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Adding Yiqi Fuming Decoction to AMD patients on the basis of photodynamic therapy can further enhance the therapeutic effect，and optimize the microenvironment of immune inflammation and oxidative stress，which is of great significance to final good treatment outcome.

Key Words Age-related macular degeneration; Yiqi fuming Decoction; Photodynamic therapy; Immune state; Inflammatory reaction; Oxidative stress

中圖分類號：289.5 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.031

老年性黃斑變性又被稱為年齡相關性黃斑變性（Age-related Macular Degeneration，AMD），是由視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜吞噬消化功能下降所致的一系列黃斑部病理改變[1-2]。AMD的發病率隨年齡增長而增加，相關統計資料顯示目前我國AMD患者群體基數約400萬，已經成為老年人致盲的最主要病因之一、嚴重降低老年人群生命質量。光動力療法是一種利用光動力學反應選擇性破壞病變組織的全新技術，國內外諸多研究均證實其可優化AMD患者的視功能[3-4]，但整體視力提升程度存在局限性。中醫研究AMD也有悠久歷史，認為其屬于“外不見癥、從內而蔽之”的內障眼病，“肝腎兩虛、脾氣虛弱”是其根本，治療應以補益脾腎為主[5]。益氣復明湯是由多味中藥制成的湯劑，其用于AMD患者治療的整體療效研究較多，而具體作用機制等則涉及較少。本研究探討益氣復明湯輔助治療對AMD患者整體病情的影響，著重從免疫炎性反應、氧化應激等方面闡述其可能的作用機制，為后續益氣復明湯在AMD中的推廣應用提供實踐及理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月在西安市中醫醫院接受治療的老年性黃斑變性患者181例作為研究對象。回顧治療方案并將入組患者分為接受光動力療法的對照組95例、接受益氣復明湯聯合光動力療法的觀察組86例。對照組中男50例、女45例，年齡63～75歲，平均年齡（69.74±10.81）歲，中醫分型：脾虛濕困型36例，痰濕互結型41例，肝腎虧虛型18例;觀察組中男44例、女42例，年齡61～76歲，平均年齡（69.83±9.65）歲，中醫分型：脾虛濕困型29例，痰濕互結型38例，肝腎虧虛型19例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合老年性黃斑變性診斷標準：1）年齡≥60周歲;2）雙眼前后出現視物變形、視力減退、視力障礙;3）眼底檢查可見明顯玻璃膜疣;4）眼底熒光造影黃斑變性表現[6]。

1.3 納入標準 1）既往無AMD治療史;2）心肝腎功能基本正常;3）認知功能正常、可配合相關治療;4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并青光眼、白內障等其他眼部疾患;2）合并先天性視力異常;3）合并眼部局部或者全身感染性疾病;4）合并嚴重自身免疫性疾病;5）合并藥物嚴重過敏并導致治療中斷。

1.5 治療方法 對照組患者接受光動力療法治療，具體如下：對患眼進行常規消毒、麻醉處理，靜脈滴注光敏藥物（10 min內滴注完畢），采用光動力治療儀（購自武漢三豐醫療設備有限公司）直接照射病變區域（持續時間約為85 s），治療后5 d內于玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）藥物0.05 mL。觀察組患者在對照組治療基礎上加入益氣復明湯進行聯合治療，具體如下：黃芪30 g，黨參、茯苓各20 g，葛根、茺蔚子各15 g，赤芍12 g、炙甘草10 g，三七粉3 g。AMD患者若眼底部黃斑滲出及水腫較多，在常規益氣復明湯藥方中加入豬苓、澤瀉;若合并新鮮出血則加入藕節、墨旱蓮;若合并陳舊性出血則加入紅花、桃仁。

煎煮取汁200～300 mL，分早晚頓服，每日1劑。以1個月為1個療程，治療2療程后評估療效。

1.6 觀察指標 免疫炎性反應指標：治療前后均采集2組患者的空腹（晨起7：00～9：00間抽血）肘靜脈血標本5.0 mL，其中1/2直接經流式細胞儀（購自德國美天旎生物技術有限公司）檢測其中調節性T細胞（Treg）、輔助性T細胞（Th17）的分布比例;另1/2經分離血清后采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測其中炎性反應遞質白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α）的水平。

氧化應激指標：治療前后以相同方式獲取2組患者的外周血血清標本，采用酶聯免疫吸附試驗、（ELISA）檢測其中氧化應激指標的水平，包括氧化指標活性氧（Reactive Oxygen Species，ROS）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）及抗氧化指標過氧化氫酶（Antioxidant Indicator Catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）。

藥物不良反應：治療期間，觀察并記錄2組患者出現胃腸道反應、皮疹、肝功能損傷等不良反應情況。

1.7 療效判定標準 治療后評估2組療效并分為顯效（患者視力提高3行以上，黃斑玻璃體疣較治療前顯著減少，出血滲出等停止）、有效（患者視力提高1～2行，黃斑玻璃體疣較治療前有所減少，出血滲出部分吸收）、無效（患者視力及眼底癥狀無改變甚至加重）3類，治療有效率=顯效率+有效率。

1.8 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。療效分級標準屬于等級資料，2組間比較選擇秩和檢驗;計數資料有效率以率表示，采用χ2檢驗;計量資料免疫炎性反應及氧化應激指標以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗、組間同一時間點比較采用成組t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者近期療效比較 2組患者的治療效果差異存在統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者外周血中免疫細胞分布比例比較 2組患者治療前外周血中免疫細胞Treg、Th17分布比例的差異無統計學意義（P>0.05）。2組治療后外周血中Treg的比例高于治療前，Th17的比例低于治療前;且觀察組患者外周血中Treg的比例高于對照組患者，Th17的比例低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血清炎性反應遞質比較 2組患者治療前血清中炎性反應遞質IL-1、IL-6、TNF-α水平的差異無統計學意義（P>0.05）。2組治療后血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平高于治療前;且觀察組患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平低于對照組患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者血清氧化應激指標比較 2組患者治療前血清中氧化應激指標ROS、MDA、CAT、GSH-Px水平的差異無統計學意義（P>0.05）。2組治療后血清中ROS、MDA的水平低于治療前，CAT、GSH-Px的水平高于治療前;且觀察組患者血清中ROS、MDA的水平低于對照組患者，CAT、GSH-Px的水平高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者藥物不良反應比較 對照組患者治療期間未出現明顯不良反應;觀察組患者治療期間僅有1例出現輕微皮疹，未經相關治療后自然好轉、對后續治療無影響，未出現明顯胃腸道反應及肝功能損傷。2組患者的藥物不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

中醫將AMD歸于“視瞻昏渺”“視物異形”“血灌瞳神”等范疇，認為視網膜屬于足厥陰肝經、脈絡膜屬于手少陰心經，而視網膜黃斑區屬于足太陰脾經[7]。根據具體中醫表現不同，可將AMD分為脾虛濕困、痰濕互結、肝腎虧虛3個基本證型，其發生與肝、腎、脾三臟功能失調相關。肝為血海、精血互生，黃斑周圍脈絡豐富，肝受血而能視;腎為先天之本、精充目明，黃斑亦屬腎水，且人衰老與腎精匱乏密切相關;脾為后天之本、生化之源，黃斑屬于脾經，其能否聚光視物全賴脾胃化生之精氣[8-9]。當肝腎不調、脾氣虛弱時患者清陽不能上濡目竅、黃斑失養則視物模糊;濁陰不降導致濕濁潴留，出現視網膜下玻璃膜疣;年老腎衰、精液聚而成濕，助長玻璃膜疣的形成;痰濕積聚促使視網膜上皮與神經上皮脫離，最終導致AMD患者本虛標實、虛實夾雜的病理變化發生[10]。

辨證施治是中醫治療AMD的關鍵，補腎明目、疏泄氣機、活血化瘀是該病治療的主要原則。益氣復明湯是當下備受關注的AMD治療中成藥物，主要由黃芪、黨參、茯苓、葛根、茺蔚子、赤芍、炙甘草、三七粉等多味中藥制成，方中黃芪、黨參補氣健脾，茯苓燥濕健脾、利水，茺蔚子、三七粉活血化瘀、利水明目，葛根升清陽，赤白芍破堅積、益氣止痛，炙甘草和中緩急、調和諸藥，上述藥物聯用共奏益氣健脾、活血利水之功效[11-12]。現代藥理學也對益氣復明湯的主要成分進行研究，發現黃芪、黨參可抗氧化、抗衰老，葛根、赤芍、三七粉改善微循環，炙甘草調節機體免疫力。本研究將該藥加入AMD患者的整體治療中，發現治療有效率從85.26%提升至95.35%，從整體上說明益氣復明湯輔助治療AMD的有效性、可顯著提升患者的治療有效率。關于益氣復明湯實現上述作用的具體作用途徑。

生理狀態下眼內存在免疫豁免機制，包括血-視網膜屏障隔絕眼與體內免疫系統、眼內沒有淋巴回流系統等，均可限制免疫及炎性反應發生，從而保護視力[13-14]。當眼內免疫屏障被破壞、循環血中的免疫細胞進入眼內，其免疫豁免機制可被破壞并導致視網膜炎性反應，進而導致AMD發生發展[15]。研究指出，細胞表面與模式識別受體（PRRs）可通過炎性反應小體調節免疫反應，并促進多種炎性反應前體因子合成分泌[16]。Treg/Th17免疫功能是影響AMD患者全身及眼內局部免疫平衡的重要部分，隨年齡增長Treg比例下降而Th17比例上升，且在AMD患者中這一免疫失衡現象更為嚴重，誘導IL-1、IL-6、TNF-α等炎性反應遞質分泌，進一步上調NLRP3炎性小體表達、導致視網膜色素上皮細胞凋亡以及AMD病情進展[17-18]。本研究2組患者經治療后外周血中Treg比例均上升而Th17比例呈下降趨勢，血清中炎性反應遞質IL-1、IL-6、TNF-α的水平均下降，且觀察組患者治療后上述指標的變化更為顯著，說明益氣復明湯輔助治療可改善AMD患者的免疫炎性反應狀態，推測這是該藥實現治療作用的重要機制之一。

氧化應激被認為在AMD病情進展過程中扮演重要角色。線粒體是ROS產生的主要部位，也直接受其損傷并引起電子轉運障礙，由此形成氧化損傷惡性循環。由于機體存在豐富抗氧化酶，年輕時這一氧化損傷反應不明顯，隨年齡增長線粒體損傷不斷積累，加上抗氧化酶活性下降，逐步出現視網膜功能改變及視細胞凋亡，是早期AMD的標志。研究發現小鼠AMD模型的視網膜色素上皮細胞中存在明顯氧化/抗氧化失衡[19];DJ-1抗氧化應激作用的減弱參與AMD發生[20]。本研究2組患者治療后氧化指標ROS、MDA的水平呈下降趨勢，抗氧化指標CAT、GSH-Px的水平呈上升趨勢，且這一變化在觀察組患者中更為顯著，說明益氣復明湯輔助治療有助于抑制AMD患者的全身氧化應激狀態，這與方中黃芪、黨參等主要藥物的抗氧化作用吻合，推測這也是該藥優化AMD病情的機制之一。

綜上所述，AMD患者在常規光動力療法基礎上加入中藥益氣復明湯進行聯合治療，可有效提升整體治療效果，具體機制可能與該藥調節患者免疫炎性反應狀態、抑制氧化應激方面均相關。益氣復明湯有望成為AMD治療的首選中成藥之一。

參考文獻

[1]Kivinen N.The role of autophagy in age-related macular degeneration（AMD）-studies into the pathogenesis of AMD[J].Acta Ophthalmol，2018，96（5）：531-532.

[2]Spindler J，Zandi S，Pfister IB，et al.Cytokine profiles in the aqueous humor and serum of patients with dry and treated wet age-related macular degeneration[J].PLoS One，2018，13（8）：e0203337.

[3]宋子揚，趙秀麗.光動力療法治療年齡相關性黃斑變性的臨床療效與基因多態性關聯研究現狀[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（5）：604-608.

[4]Wei Q，Liu J，Liu Q，et al.Combination of bevacizumab and photodynamic therapy vs.bevacizumab monotherapy for the treatment of wet age-related macular degeneration：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Exp Ther Med，2018，16（2）：1187-1194.

[5]洪小思.淺析老年性黃斑變性中西醫研究進展[J].飲食保健，2018，5（3）：291-292.

[6]中華醫學會眼科學分會眼底病學組.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[J].中華眼底病雜志，2013，29（4）：343-355.

[7]段穎，支楠.年齡相關性黃斑變性中醫辨治探討[J].陜西中醫，2017，38（10）：1453-1454.

[8]祝曉宇，肖家翔.OCT在年齡相關性黃斑變性中醫辨證分型中的應用研究[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（11）：72-75.

[9]金明.AMD中醫病因機制認識與現代研究相關性[J].中國中醫眼科雜志，2016，26（3）：141-143.

[10]趙素琴，孫志賢，趙林.年齡相關性黃斑變性中醫證型與西醫臨床分級的對應關系[J].中醫藥臨床雜志，2014，26（2）：141-143.

[11]賀鳳嬌，謝文軍，姜尚平.益氣復明湯聯合雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性60例總結[J].湖南中醫雜志，2017，33（10）：81-83.

[12]吳學志，呂海江.呂海江教授治療濕性年齡相關性黃斑變性的經驗[J].中國中醫眼科雜志，2014，24（4）：280-281.

[13]Luo C，Zhao J，Chen M，et al.The expression of C1 inhibitor（C1INH）in macrophages is upregulated by retinal pigment epithelial cells-implication in subretinal immune privilege in the aging eye[J].Aging（Albany NY），2018，10（6）：1380-1389.

[14]DIT S，Thaung C，O′Hanlon-Brown C，et al.Immune privilege：failure of immunotherapy in controlling metastatic cutaneous melanoma to the eye[J].Melanoma Res，2018，28（4）：359-362.

[15]Pflugfelder SC，de Paiva CS.The Pathophysiology of Dry Eye Disease：What We Know and Future Directions for Research[J].Ophthalmology，2017，124（11S）：S4-S13.

[16]Sharma NK，Sharma K，Gupta A，et al.Does toll-like receptor-3（TLR-3）have any role in Indian AMD phenotype？[J].Mol Cell Biochem，2014，393（1-2）：1-8.

[17]Kheitan S，Minuchehr Z，Soheili ZS.Exploring the cross talk between ER stress and inflammation in age-related macular degeneration[J].PLoS One，2017，12（7）：e0181667.

[18]Chirco KR，Whitmore SS，Wang K，et al.Monomeric C-reactive protein and inflammation in age-related macular degeneration[J].J Pathol，2016，240（2）：173-183.

[19]安娜，莊曾淵，梁麗娜，等.杞靈顆粒對小鼠視網膜色素上皮細胞氧化應激損傷的影響[J].中醫雜志，2017，58（3）：248-252.

[20]周亞蘭，曾君，陳百華.DJ-1抗氧化應激相關機制在年齡相關性黃斑變性和角膜內皮營養不良發生中的作用[J].國際眼科雜志，2016，16（8）：1465-1468.

（2018-09-30收稿 責任編輯：楊覺雄）