盆底實時三維超聲檢測尿道內口漏斗在女性壓力性尿失禁中的診斷價值

曹韻清，肖 汀，黃偉俊，溫影紅，張秀麗 （廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東佛山 528000）

壓力性尿失禁(SUI)是常見的女性盆底功能障礙性疾病，在中國成年婦女的發(fā)病率達18.9%[1]。在腹壓增加時SUI患者的尿道內口常開放成漏斗型[2]，而部分正常女性在腹壓增加時也會出現尿道內口漏斗化。本研究擬利用盆底實時三維超聲技術，觀察SUI患者及正常女性在腹壓增加時尿道內口漏斗的形成情況，并測量漏斗的深度、寬度，探討其在診斷SUI中的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年12月－2018年12月在我院經臨床診斷為女性SUI患者60例為SUI組，入組對象均為有咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時有尿液溢出等癥狀，且經專科檢查、尿道動力學檢查確診。另選擇70例無SUI正常女性為對照組，所入組對象均無明顯的泌尿系統(tǒng)疾病和婦科疾病，無尿失禁表現。兩組受檢者均無泌尿系統(tǒng)及婦科相關手術史，近期未使用激素類藥物，無嚴重內外科疾病史，也無感染性尿失禁及神經元性尿失禁疾史。兩組的年齡、身體質量指數(BMI)、孕次、產次的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組的一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 采用美國GE公司生產的Voluson E8超聲診斷儀，配置RAB 4- 8-D型三維容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度為70°，擺動角度為85°，步進角度為5°。

1.2.2 檢查方法 受檢者均排空膀胱、直腸，取仰臥截石位，置探頭于會陰部尿道外口與陰道外口之間，以能夠顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的超聲切面為基礎平面。在清晰顯示該基礎平面后囑受檢者做Valsalva動作，利用盆底實時三維超聲技術對整個動作過程進行成像，獲取動態(tài)的三維成像容積數據，并選取三維多平面成像模式(Section Planes)中的A平面(即盆底正中矢狀切面)作為本研究的觀察測量平面。為了研究的可重復性及減少測量誤差，受檢者的膀胱內殘余尿量均需小于50 mL，且統(tǒng)一選取在受檢者的最大Valsalva動作下觀察有無尿道內口漏斗形成。若有漏斗形成，則測量漏斗的深度D(即漏斗的最下緣與尿道內口最大橫徑中點之間的垂直距離)和寬度W(即尿道內口開放時的最大橫徑)，詳見圖1、2。

圖1 SUI患者尿道內口漏斗測量示意圖(D：尿道內口漏斗深度；W：尿道內口漏斗寬度)

圖2 正常女性最大Valsalva動作時尿道內口小漏斗形成(箭頭所示)

1.2.3 觀察指標及標準 觀察及對比兩組最大Valsalva動作時尿道內口開放呈漏斗型的數量，測量深度、寬度。以臨床診斷作為診斷SUI的金標準，構建尿道內口漏斗深度、寬度值的ROC曲線，確定超聲診斷截斷值，計算曲線下面積及其靈敏度、特異度，曲線下面積>0.5表示該指標有診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對各組測量數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差或中位數(四分位數)表示，組間比較采用t檢驗或非參數檢驗；二分類變量采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 尿道內口漏斗形成情況

SUI組有91.7%患者在最大Valsalva動作時尿道內口開放呈漏斗型，多于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組尿道內口漏斗形成情況的比較 例(%)

2.2 尿道內口漏斗的寬度、深度

SUI組尿道內口漏斗的深度、寬度測量值亦明顯大于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組尿道內口漏斗的寬度、深度比較

2.3 ROC曲線分析

利用尿道內口漏斗診斷SUI的最佳深度截斷值是3.2 mm，曲線下面積為0.903，靈敏度76.7%，特異度97.1%；最佳寬度截斷值是2.3 mm，曲線下面積0.871，靈敏度 81.7%，特異度81.4%，詳見圖3。

圖3 診斷尿失禁的漏斗深度、寬度ROC曲線圖

3 討論

SUI的發(fā)生是因為膀胱頸、尿道的支持結構受到破壞，尿道周圍結締組織受損、松弛，或尿道內括約肌功能缺陷、受創(chuàng)，導致尿道支撐結構被削弱，在腹壓增加時尿道的活動度增大、關閉壓減少，尿液不自主流出。尿道的活動度主要體現在最大Valsalva動作時膀胱頸的移動范圍。尿道阻力降低、尿道膀胱間壓力的改變，可致尿道內口或某段尿道開放，開放的尿道內口與其閉合的或開放不明顯的遠端尿道之間便形成了“漏斗樣”結構。研究表明，尿道內口漏斗的形成是診斷SUI的重要參考指標[3]。

目前用于觀察女性尿道內口的影像學檢查方法主要有核磁共振(MRI)及超聲兩種：MRI雖然對盆底結構有良好的空間和對比分辨力，但有檢查費用高、檢查時間長、有禁忌證限制及不能實時動態(tài)觀察等缺點，在臨床上不能被廣泛應用[4-5]；而超聲則因具有安全、無創(chuàng)、經濟、可重復性好以及無輻射等優(yōu)點，更容易被患者接受。盆底超聲檢查是采用經會陰方式 (即把探頭置于女性會陰部)，相較于傳統(tǒng)二維超聲僅能顯示盆底矢狀面的局限性，實時三維超聲不僅可清晰、全面地顯示受檢者盆底的矢狀面、橫斷面、冠狀面等空間結構，還能在所顯示平面上適當地旋轉X、Y、Z軸至清晰顯示受檢者的膀胱、尿道、尿道內口等結構，并且還可實時動態(tài)觀察在腹壓增加時(如最大Valsalva動作)尿道內口漏斗形成情況并測量漏斗的深度、寬度，從而成為診斷SUI的首選影像學方法[6]。

本研究結果顯示：(1) SUI組中有91.7%患者在最大Valsalva動作時尿道內口漏斗形成，明顯多于對照組(P<0.01)，說明尿道內口漏斗的形成與尿失禁的發(fā)生明顯相關，這與徐凈等[2]研究結果基本一致。本研究的對照組部分女性也會在最大Valsalva動作時出現尿道內口開放呈漏斗型的現象，這未排除是因為盆底支持結構的先天薄弱或后天受損所致，但因其損傷不嚴重，其尿道的關閉壓仍能使尿道處于閉合狀態(tài)，因此不會出現SUI的相關癥狀。(2) 尿道內口漏斗的深度和寬度與SUI的發(fā)生有明顯相關。在最大Valsalva動作時，尿道內口開放得越大(即尿道內口漏斗越深、越寬)，越容易出現SUI。⑶ROC曲線分析示：診斷SUI的最佳截斷值分別為3.2、2.3 mm，曲線下面積分別為0.903、0.871，靈敏度分別為76.7%、81.7%，特異度分別為97.1%、81.4%。既往研究表明，膀胱頸移動度一直被認為是診斷SUI的最好指標，因為它能直接反映尿道的活動度，在肖汀等[7]研究中顯示應用膀胱頸移動度診斷SUI的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.866、70.0%、95.0%。與膀胱頸移動度相比，本研究中尿道內口漏斗的深度、寬度診斷SUI的曲線下面積及靈敏度，均大于既往文獻報道[7]，說明應用尿道內口漏斗的深度、寬度診斷SUI具有更高的診斷價值。

綜上所述，利用盆底實時三維超聲觀察尿道內口漏斗的形成情況并測量其深度、寬度來診斷SUI，具有較高的臨床價值，值得推廣。