剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式

周桂玲

現代有相當部分媽媽可能選擇用剖宮產進行生育。剖宮產生育在減輕孕婦生產痛苦或者解決一些產科問題的同時，肯能帶來一些不良影響。如術后出現瘢痕子宮，其再次妊娠時候可能存在由于子宮破裂導致母嬰安全受險。對于再次妊娠的孕婦，我們要特別注意選擇何種分娩方式能夠提高分娩的安全性。目前主要是討論是剖宮產術還是陰道分娩。由于產科的技術較此前有較大的提高，對剖宮產術后的陰道分娩的成功率也有很大提高。但是仍然有相當部分產婦及家屬主動選擇再次剖宮產術。這與產婦以及家屬對這些選擇的好處與壞處沒有較深的認識，緊張的醫療環境，頻繁的醫療糾紛也起到一定的作用。

一、在滿足條件的情況下行陰道試產

1.前次剖宮產手術采取子宮下段橫切口。術后患者無明顯感染且無產后出血史。2.剖宮產相距時間兩年以上3.b超檢查提示子宮無明顯缺損。疤痕厚度大于3cm，無過度薄區。4.無嚴重的妊娠并發癥5.宮頸無畸形6.產婦所在醫院能夠有條件對產婦搶救，挽救其生命7.孕婦自愿

只有符合這些條件的孕婦才能先給予陰道試產，但是要同孕婦及其家屬交流。陳述試產的利弊讓患者及其家屬考慮充分后簽字同意書。并且由經驗的助產士來嚴密觀察，謹防并發癥或各種突發情況的發生。注意患者的生命體征，胎心率，宮縮情況等，對產程進展進行嚴密監測，若無頭盆不稱影響引產的時候，人工破膜以助產。同時注意胎兒宮內情況，羊水狀況，胎心音監護等，出現胎兒異常如胎兒窘迫等情況立即搶救。給予急救的同時可改剖宮產，來保護胎兒。可以適當用些藥物或者助產技術幫助生產，縮短生產過程。產后常規子宮肌肉注射縮宮素等，來幫助子宮收縮，減少出血。要了解子宮壁是否完整。尤其是疤痕位置有無裂開。同時術后給患者進行嚴密監護，防止子宮出血或者子宮破裂等情況的發生。

二、首先選擇剖宮產術的條件

1.存在剖宮產指針如胎兒呼吸窘迫，不適合陰道生產的孕婦2.如孕婦以經多次行剖宮產術。3.在陰道生產不順利的時候可以改剖宮產手術。4.孕婦及家屬要求。

二次剖宮產手術面臨的風險主要是出血問題，其出血遠大于首次剖宮產手術，和陰道分娩。此外多次剖宮產手術可能造成疤痕，對內膜損傷嚴重，增加了子宮內膜異位癥的發生幾率。再次剖宮術可能由于盆腔粘連等情況增加手術難度，使手術復雜性增加。還可能造成子宮活動受限影響以后的妊娠。對產婦術后并發癥增多，如慢性盆腔痛等發生率明顯增加。由于術后子宮會形成疤痕，或者出現腹腔內粘連。這些都可能造成手術的困難，如暴露不足，組織彈性較差容易引起出血等，剖宮產取頭困難。大部分產婦被先試產直接行剖宮產手術，導致先露高浮。這種情況手術困難明顯增加，胎兒窒息的可能性也明顯增加。

三、充分評估，選擇最適合的方式

目前，剖宮產手術的操作隨著手術量的增加而越發成熟。子宮切口愈合較以前好很多，所以再次妊娠時候可以在滿足情況下選擇陰道試產。在選擇不同方式的時候要考量諸多情況，如上次手術后的愈合情況以及間隔時間，宮內胎兒發育情況，產婦及家屬的意愿與態度等。在綜合討論諸多情況因素后選擇分娩方式。對于選擇陰道生產的產婦。要嚴格掌握其適應癥，做好剖宮產手術的準備。對于大部分行陰道試生產的產婦都比較順利，只有少部分產婦要進行改手術產。陰道引產有較多好處，其本就是人自然的生產途徑。可以有效降低手術后并發癥，并能縮短術后住院時間。還有出血量少，術后患者恢復較剖宮產快，以及花費少等諸多優點。所以二次剖宮產術帶給產婦以及新生兒一定危險性，有關數據表明，再次手術的產婦死亡率以及新生兒病死率都比正常高的多。

所以要向產婦及其家屬交代這些情況，在滿足適應癥的情況下，給予自然通道引產是最有利于產婦的方式。在手術中要特別注意，選擇切口要選擇子宮下段。切口方向為橫向為宜。縫合時候要注意肌肉層次，縫合一致，注意按層次縫合，且手術感染導致恢復不良。同時要對產婦及其家屬進行教育，要注意再次妊娠應當間隔足夠多時間，以免發生子宮破裂。以2～3年左右最好。過長妊娠的話，可能由于疤痕機化，導致彈性差再次妊娠發生子宮破裂的風險明顯增大。2年內再次妊娠的產婦的子宮對于陰道試產的耐受差，試產可能導致子宮破裂。對于疤痕子宮的產婦在入院前就應當做好一系列的細致的檢查，防止子宮破裂的發生，如出現預兆應當及時處理。

認真評估患者的陰道引產的條件，符合條件的患者應當積極做好心理指導。告知其利弊后有患者自行選擇。產程期間注意監測，及時發現并發癥的發生并及時處理，盡量縮短產程有助于引產的順利。

手術方式的選擇需要多方考慮，仔細研究并且與產婦及其家屬充分交流，告知可選方案以及優缺點。充分評估下決定何種手術方式最適合產婦。剖宮產手術不是絕對安全的手術方式，首先行陰道試產對產婦的生產以及以后的妊娠，減少并發癥等有著非常大的好處。但是要把握其適應癥，排除禁忌癥后給予試產機會，同時嚴密監護，對減少剖宮產手術率，減少手術并發癥，和提高產科質量都有巨大的幫助。