一次“不成功”的教學(xué)查房引發(fā)的思考

王斐　羅洋　陳興旺　王國增　顧燕　張登海

【摘 要】教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中非常重要的部分，通過教學(xué)查房，實習(xí)生能夠了解到如何診治相關(guān)疾病，正確處理醫(yī)患關(guān)系。然而在教學(xué)查房過程中，不可避免的會遇到一些患者不配合查房醫(yī)生，拒絕查體等情況，這跟醫(yī)院、帶教老師、學(xué)生各方面因素有關(guān)。本文總結(jié)了教學(xué)查房不足與原因，提出提高教學(xué)查房質(zhì)量的應(yīng)對策略。

【關(guān)鍵詞】教學(xué)查房;教學(xué)質(zhì)量;對策

醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)階段，不僅需要融會貫通、延伸擴展理論知識，也需要培養(yǎng)能力和素質(zhì)，不僅需要學(xué)習(xí)操作技術(shù)，更需要提高臨床思維能力、觀察力和判斷力[1]。教學(xué)查房是達到這些目的的有效途徑，對促進學(xué)生掌握基本的臨床知識，操作技能及臨床思維能力，實現(xiàn)知識-技能的轉(zhuǎn)化，提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才有著十分重要的意義。教學(xué)查房是通過查房有針對性的開展教學(xué)，并通過教學(xué)解決臨床問題（評價現(xiàn)有的醫(yī)療計劃，提出下一步的要求），是理論聯(lián)系實際，醫(yī)療和教學(xué)有機結(jié)合的教學(xué)活動[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教學(xué)查房，導(dǎo)致教學(xué)活動被迫終止的案例，通過對本案例的分析，尋找應(yīng)對之策，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

一、案例資料

在一次我院眼科教學(xué)查房活動中，當教學(xué)查房進行到查體時，參與查房的患者（男，72歲，白內(nèi)障術(shù)后2小時）臨時改變主意（事先帶教老師與患者進行多次溝通并已征得其同意），拒絕查體，導(dǎo)致教學(xué)活動無法在床邊繼續(xù)進行。

筆者接下來從多個角度，以換位思考的方法，剖析教學(xué)查房過程中患者拒絕配合的原因，找出醫(yī)務(wù)工作者教學(xué)工作中的不足以及應(yīng)對之策，為臨床教學(xué)工作提供參考。

二、原因分析

針對這次查房中出現(xiàn)的意外情況，在教學(xué)查房之后，查房教師組織學(xué)生討論患者突然改變意愿，拒絕查體的原因。

（一）患者及家屬方面的原因

教學(xué)查房進行到體格檢查時，患者以多次進行過類似檢查為由，拒絕配合查體。分析原因可能有：1.病房中出現(xiàn)了人數(shù)眾多的醫(yī)生，且都是陌生的學(xué)生，患者擔心學(xué)生操作不熟練，查體會帶來傷害，影響預(yù)后。2.患者白內(nèi)障手術(shù)后2小時，內(nèi)心正處于緊張、焦慮的時候，這時候要求查體，已干擾患者休息。3.家屬不理解教學(xué)查房的意義，覺得教學(xué)查房對治療沒有帶來實質(zhì)性幫助，擔心過多的操作會影響患者術(shù)后恢復(fù)，故產(chǎn)生了排斥心理，家屬的情緒也影響到了患者。以上可能是患者不愿配合教學(xué)查房的原因。

（二）實習(xí)生方面的原因

1.在準備階段，實習(xí)生沒有提前和患者溝通，特別是主查學(xué)生對患者的了解只限于病歷。2.環(huán)境準備不充分，查房開始時，未請其他床位患者家屬離開，導(dǎo)致病房嘈雜，干擾過多，影響患者情緒。3.未拉上隔離保護患者隱私，查房過程中其他患者和家屬圍觀，使患者感到尷尬。4.在面對患者時，主查學(xué)生缺乏自信，查房時過于緊張，查房流程、環(huán)節(jié)銜接不暢。5.在與患者溝通時，學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗，對患者的人文關(guān)懷不夠，詢問病史過程使用大量醫(yī)學(xué)術(shù)語，溝通過于教條刻板，缺乏親切感。

（三）帶教老師方面的原因

1.教學(xué)查房時間安排不適宜，患者剛結(jié)束手術(shù)2小時，影響患者休息。2.在準備階段，與患者溝通不到位，未詳細介紹教學(xué)查房的具體內(nèi)容、形式與參加人員等。3.未考慮到突發(fā)情況，沒有準備應(yīng)急方案，在患者不愿配合后，只能選擇終止體格檢查。

三、改進對策

（一）實習(xí)生方面

1.應(yīng)做好充分的準備工作，建立信任友好的醫(yī)患關(guān)系。實習(xí)生作為教學(xué)查房的中心，臨床知識的接收者，需要做好更充分的準備工作。在全面教學(xué)之前，首先實習(xí)生應(yīng)準備好需要用到的檢查器材，如聽診器、血壓計、手電筒、棉簽、?？茩z查器械等，其次應(yīng)該穿好醫(yī)務(wù)者的工作服，佩戴好工作卡，簽字筆，在做檢查時應(yīng)該佩戴好口罩帽子，這些細節(jié)性的工作能有效顯示出實習(xí)生的專業(yè)性，消除患者的擔憂[3]。開展教學(xué)活動前，實習(xí)生應(yīng)該認真閱讀查房患者的病史情況和需要做的檢查，與患者面對面的交流，了解患者的心理狀況，消除患者的顧慮，建立信任友好的醫(yī)患關(guān)系。在查房前應(yīng)反復(fù)模擬演練以熟悉查房過程中收集病史、體格檢查的細節(jié)和操作流程，以保證正式教學(xué)活動順暢地開展。

2.應(yīng)臨床實踐和實訓(xùn)模擬相結(jié)合。在一個繁忙的現(xiàn)代醫(yī)院，給患者提供治療的醫(yī)務(wù)者必須有信心并接受過培訓(xùn)。在面對患者時，實習(xí)生通常缺乏足夠的信心，過于緊張以至于各環(huán)節(jié)不暢或被迫中止，這可能是由于缺乏查房經(jīng)驗和培訓(xùn)。實習(xí)生溝通技巧的練習(xí)能培養(yǎng)和提高面對患者時專業(yè)的表現(xiàn)力和信心，因此，在早期大學(xué)教育階段進行模擬病房訓(xùn)練是有必要的。在實習(xí)階段，充分利用醫(yī)院的教學(xué)資源，通過臨床實踐和實訓(xùn)模擬相結(jié)合，進一步提高實習(xí)生臨床知識、溝通技能，增強職業(yè)信心，豐富臨床經(jīng)驗。

3.對患者的人文關(guān)懷應(yīng)貫穿整個教學(xué)活動。本案例中，學(xué)生對患者的人文關(guān)懷欠缺，導(dǎo)致患者對學(xué)生產(chǎn)生排斥心理。開展教學(xué)活動前，要先取得患者、家屬、同病房患者及陪護人員的理解，請陪護人員暫時離開病房。做好患者的保暖，拉上隔離簾，充分保護患者的隱私。在查房過程中使用淺顯易懂的語言而非術(shù)語，并時刻觀察患者的反應(yīng)，用同理心考慮患者的感受，不斷用鼓勵、感謝的語言與患者互動。涉及造成患者不適的檢查應(yīng)做好解釋，告知不會影響預(yù)后或造成傷害，取得患者的理解和配合。結(jié)束后，要安置好患者的體位，感謝患者的配合，讓患者感受到自己被重視和關(guān)心。

（二）帶教老師方面

1.做好充分的醫(yī)患溝通，建立有效的預(yù)案。一次成功的教學(xué)查房需要得到患者的信任和支持，事先的溝通非常重要。在患者的選擇方面，帶教老師要考慮其年齡、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教學(xué)查房的意義，參與的人員、形式，涉及的檢查，需要患者參與的內(nèi)容等，充分得到患者的理解和許可。同時，應(yīng)考慮到在教學(xué)活動中患者拒絕配合及其他可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，事先準備1-2名患者備查，以應(yīng)對這類突發(fā)事件，保證教學(xué)活動的正常進行。

2.做好學(xué)生與患者溝通的橋梁，對查房過程進行有效引導(dǎo)和把控。臨床環(huán)境中的教學(xué)包括臨床教師、學(xué)生和患者之間的互動。作為銜接查房學(xué)生和患者的橋梁，帶教老師的角色尤其重要。帶教老師在查房前要先與學(xué)生充分討論患者的病情，指導(dǎo)學(xué)生體格檢查、詢問病史的要領(lǐng)，并在人文關(guān)懷、溝通技巧方面給予意見或示范，讓學(xué)生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重點難點、注意事項。同時，應(yīng)與學(xué)生一起做好與患者的溝通，讓患者理解并接納學(xué)生。在查房過程中以提問的方式引導(dǎo)學(xué)生，當學(xué)生有缺失的項目和錯誤的操作時，老師也應(yīng)該及時糾正學(xué)生。由于病人的法律意識和自我保護意識不斷增強，在教學(xué)查房中要充分尊重患者的選擇權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)，注重患者的參與，引導(dǎo)學(xué)生將更多的目光放在患者身上。在查房結(jié)束后對患者致謝并安頓好患者的體位，讓患者感到舒適。最后再進行問題匯報，強調(diào)學(xué)習(xí)要點，以提高學(xué)生在病房中的學(xué)習(xí)體驗。

3.人文關(guān)懷應(yīng)始終貫穿在日常教學(xué)工作中。沒有技術(shù)，醫(yī)學(xué)沒有軀干;沒有人文，醫(yī)學(xué)沒有靈魂。扎實的醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)可以減輕患者的疼痛，減少患者的痛苦，其本身也是一種人文關(guān)懷。目前實習(xí)生普遍存在的問題就是理論知識不扎實、專業(yè)技術(shù)不過關(guān)?；颊咦鳛閭€體的存在，都具有自我保護意識，但為了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大部分患者仍然愿意配合實習(xí)生的操作。所以，帶教教師應(yīng)該帶領(lǐng)各方面都不夠成熟的實習(xí)生迅速提高專業(yè)技能，快速成長起來，讓患者安全地接受診治。具體可采用的方法：1.教會學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。由于實習(xí)時間較短，再加上有大量的知識需要掌握，因此帶教教師不能像學(xué)校課堂那樣講解知識點，而應(yīng)該教會學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，并在醫(yī)療工作及教學(xué)查房中歸納、總結(jié)、提煉、突出疾病的特點，以便于學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解及記憶;2.教師在查房過程中注意與患者的交流和人文關(guān)懷，言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)療作風(fēng)和高尚的醫(yī)德。在分析討論、解決疑難或典型病例診治問題的同時，教師要引導(dǎo)實習(xí)生的臨床思維，培養(yǎng)其臨床素質(zhì)能力。3.在臨床上指導(dǎo)學(xué)生與病人進行面對面溝通的訓(xùn)練。在與患者溝通過程中，合理運用手勢，可以使談話輕松自由，且讓患者更容易理解。觸摸能夠拉近醫(yī)患之間的距離，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能極大程度地降低患者的戒備心理。良好的體態(tài)、落落大方的姿勢能夠增加患者的信任感，體現(xiàn)醫(yī)者的良好形象[4]。這些溝通技巧都需要帶教老師在日常教學(xué)中言傳身教。

（三）醫(yī)院方面

1.營造良好的教學(xué)氛圍。作為臨床醫(yī)務(wù)和教學(xué)的場所和載體，院方在如何保障和促進臨床教學(xué)工作上，也要發(fā)揮自身的能量為教學(xué)工作保駕護航，而不是只起到督促的作用。

在宣傳方面，可以印發(fā)一些倡導(dǎo)教學(xué)工作的手冊，拍攝一些教學(xué)活動的照片或者視頻。通過書面、宣傳屏幕以及微信推送等方式，營造病患與醫(yī)護工作者共同為臨床教學(xué)工作努力的氛圍，讓入院的患者及家屬對臨床教學(xué)有一個初步的認識，使更多患者及家屬對臨床教學(xué)不陌生、不抵觸，從而提高配合教學(xué)的積極性。

2.加大教學(xué)的投入和激勵。在實際利益方面，教學(xué)查房中病患不了解每一個醫(yī)務(wù)者的職能，不理解教學(xué)查房的意義，沒有充分的機會提問。在與醫(yī)護人員的接觸中，患者最關(guān)心的是所做的交流與操作是否對病情有幫助，所以在查房過程中不能只考慮教學(xué)需要，應(yīng)盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語或者進行查體實驗后要向患者說明作用。也可以在教學(xué)查房中增加相應(yīng)的環(huán)節(jié)，由患者為主導(dǎo)，提出自己的疑問和顧慮，實習(xí)生和帶教老師給予反饋。在教學(xué)查房中，老師-學(xué)生-患者三者只靠責任與義務(wù)來維系是不夠的。在教學(xué)工作獎懲中，很多醫(yī)院采取的是以懲罰批評為主的制度，而對教學(xué)出色的老師和表現(xiàn)突出的學(xué)生多是口頭表揚。應(yīng)增加對教學(xué)人員和學(xué)生的表彰和獎勵，以激勵優(yōu)秀的帶教老師和學(xué)生。對于患者，醫(yī)療費用是最實際的利益，患者在參與教學(xué)活動后能減免部分醫(yī)療費用，如減免1%醫(yī)療費用或1到2日的住院床位費用，相信患者參與教學(xué)的積極性也會更高。

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)教育的既定程序，其目的是使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能，并將基礎(chǔ)知識與基本的心理和心理動力學(xué)技能相結(jié)合，加強溝通技巧和職業(yè)道德，有效的與患者溝通。筆者認為，帶教老師-學(xué)生-患者之間的密切聯(lián)系是教學(xué)查房的主旨所在。在日常教學(xué)工程中對實習(xí)生加強人文關(guān)懷臨床培養(yǎng)及溝通技能訓(xùn)練可以彌補其在校期間人文素質(zhì)教育的不足，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

參考文獻：

[1]張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001，15（5）：225-227.

[2]洗利青，湯美安，吳少林，等.淺議高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院教師的教學(xué)能力的結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵[J].醫(yī)學(xué)教育，2004（5）：19，34.

[3]曹曙光，吳昊，夏盛隆.如何提高內(nèi)科教學(xué)查房質(zhì)量的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（9）：62-63.

[4]彭建彬.運用人文關(guān)懷促進護患和諧[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（29）：174-175.