納布啡用于小兒四肢骨折術后靜脈鎮痛最佳劑量研究

白新華

【摘要】比較不同劑量納布啡用于小兒四肢骨折術后靜脈鎮痛效果及對小兒的影響，探討納布啡用于小兒骨折術后靜脈自控鎮痛的最適宜劑量.選擇我院骨科2017年3月-2019年1月收住的3-10歲，ASAⅠ～Ⅱ級擇期四肢骨折手術后90例患兒，采用數字表法隨機分為3組， 每組30例，麻醉均選擇全身麻醉，A組患兒納布啡0.5mg/kg、B組1mg/kg、C組1.5mg/kg均配伍昂丹司瓊4mg，并用生理鹽水稀釋至100mL配制為鎮痛泵藥液。鎮痛方式采用靜脈護士鎮痛（NCA），術后接自控鎮痛泵（PCA），全程監護觀察48h，記錄術后不同時間的疼痛、鎮靜評分，PCA按壓次數，不良反應等. A組疼痛評分及PCA按壓次數高于其他劑量組，而C組鎮靜評分及不良反應發生率高于其他劑量組.納布啡1mg/kg+昂丹司瓊4mg+0.9%鹽水100ml配制鎮痛泵用于小兒骨折術后鎮痛，效果滿意，安全性高.

【關鍵詞】納布啡， 小兒， 骨科手術，術后靜脈鎮痛

小兒四肢骨折手術后疼痛劇烈，通常不能忍受，引起患兒哭鬧不安，對患兒生理心理造成不良的危害，術后鎮痛十分必要。純阿片受體芬太尼類藥物如舒芬太尼已廣泛應用于小兒術后鎮痛，但其呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應限制了它的廣泛應用。納布啡是1965年人工合成的阿片受體激動拮抗劑，鎮痛效果與嗎啡類似，它的合成就是為了克服純阿片受體激動劑所引起的不良反應。我國于2016年開始投入臨床應用，現在納布啡已安全應用于成人術后鎮痛，對使用的方法和劑量研究較多，但應用于小兒術后靜脈鎮痛報道較少，使用劑量無從參考，本文旨在探討納布啡在小兒四肢骨折術后靜脈鎮痛最佳劑量和安全性，為臨床應用提供參考。

1. 資料與方法

本研究為一項隨機、單盲、對照研究，經本院倫理委員會審查和批準，所有患兒監護人簽署知情同意書。選擇我院骨科2017年3月-2019年1月收住患兒90例，手術部位：上肢44例，下肢46例。所有患兒采用數字表法隨機分為A、B、C組，每組30例。

納入標準：患兒監護人愿意接受納布啡術后靜脈鎮痛，年齡3-10歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級，擇期在全身麻醉下行四肢骨折手術的患兒。

排除標準：1.監護人拒絕患兒術后鎮痛，2.存在呼吸系統疾病，如睡眠呼吸暫停綜合癥3.貧血、營養不良。

三組患兒性別、年齡、體質量、手術時間、蘇醒時間等差異無統計學意義（>0.05）。（表1）

1.2麻醉方法三組患兒均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。麻醉誘導使用咪唑安定0.05mg/kg（宜昌人福藥業有限公司，規格：2ml：10mg，產品批號：81G06021，規格：2ml：10mg，產品批號：81G06021），舒芬太尼5μg/kg（宜昌人福藥業有限公司，規格：1ml：50μg，產品批號：1180424），丙泊酚2.5-3mg/kg（西安力邦制藥有限公司，規格20ml：200mg，產品批號：21807112）維庫溴胺0.1mg/kg（辰欣藥業股份有限公司，規格：4mg，產品批號：17111110911），麻醉維持采用丙泊酚4-8 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/min（宜昌人福藥業有限公司，規格：1mg，產品批號：80A07241）持續靜脈泵注，維庫溴胺0.05-0.08 mg/kg間斷推注。

1.3 鎮痛方法鎮痛模式采用負荷量+維持量+PCA量，鎮痛泵使用駝人醫療器械集團有限公司生產的一次性攜式輸注泵（型號：CBI+PCA）參數為背景劑量2ml/h，單次PCA 1ml，鎖定時間15min。每組均在患兒清醒拔除氣管導管后給予負荷量鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業有限公司，規格：2ml：20mg，批準文號國藥準字H20130127）0.2mg/kg，昂丹司瓊0.1mg/kg（齊魯制藥有限公司，規格：2ml：4mg，產品批號：8F0091016），然后接上PCIA泵。PCIA泵藥物配方：A組，納布啡0.5mg/kg+昂丹司瓊4mg，B組納布啡1 mg/kg+昂丹司瓊4mg，C組1.5 mg/kg+昂丹司瓊4mg。均用生理鹽水稀釋到100ml。為便于觀察研究結果，3組患兒術后均送入骨科的ICU，持續監護48h，由護士觀察患兒的病情變化，根據患兒的疼痛程度按壓PCA自控按鈕，同時由患兒監護人陪伴，避免患兒自己按壓PCA 按鈕。48小時后停用靜脈泵，轉出骨科ICU。

1.4 觀察指標

1.4.1? FLACC（Face， Legs， Activity， Crying， Consolability）評分：評估術后2、4、8、12、24、48h的鎮痛效果，即根據患兒面部表情、腿部動作、軀體姿態、哭鬧和可安慰性進行數字評分并記錄：0分（完全不痛）;1-3分（輕微疼痛）;4-5分（中度疼痛）;6-10分（重度疼痛），如果評分≥4分，則使用藥物曲馬多1mg/kg肌肉注射補救鎮痛。

1.4.2? Ramsay評分：評估并記錄各時段的患者的鎮靜程度，1分：焦慮、煩躁，2分：合作、安靜;3分：嗜睡但對命令有反應;4分：睡眠狀態，可以喚醒;5分：睡眠狀態，反應遲鈍;6分：深睡狀態，對刺激無任何反應。評分≥3分為不良鎮靜。

1.4.3 其他指標鎮痛期間持續監護患兒的血壓、心率、呼吸、脈搏，脈搏血氧飽和度，記錄術后不良反應：呼吸抑制（呼吸頻率<基礎值的2/3或SPO<90%定義為呼吸抑制）、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢。詢問護士并記錄患兒PCA按壓次數和補救鎮痛的例數。

1.5 統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量數據采用均數±標準差（`）表示，組間比較采用兩獨立樣本檢驗。計數資料比較采用X檢驗。

2 結果

2.1 鎮痛評分 A組的各時點鎮痛評分明顯高于B、C組（<0.05），同組內隨著時間推移，分值逐漸下降。（表2）

2.2 鎮靜評分 C組各時點的鎮靜評分明顯高于A、B組（<0.05） 。（表3）

2.3? 不良反應 A組和B組患兒均未出現呼吸抑制和惡心嘔吐，C組出現呼吸抑制（2例，6%），不良鎮靜例數（13例，43%）明顯高于A（0例）、B組（3例，10%），PCA按壓總次數A組（16±0.8）明顯多于B組（8.1±1.5）和C組（6.5±1.4），補救鎮痛率A組（27%）明顯高于B組（3%）和C組（0）。

3 討論

四肢骨折手術是引起患兒術后中、重度疼痛的手術類型之一，術后疼痛對于患兒的危害和術后鎮痛的必要性逐漸被人們認識，正確評估術后患兒疼痛程度、合理使用鎮痛藥物和選擇恰當的鎮痛方式是保證小兒術后鎮痛質量的關鍵。FLACC評分是小兒行為學疼痛評分的一種評分方法，適用于1-18歲患兒術后疼痛的評估，是住院手術患兒首推的評估方法。護士控制鎮痛（Nurse Controlled Analgesia，NCA）是由經過嚴格專業培訓的護士根據患兒術后疼痛情況進行評估，依據疼痛程度追加鎮痛藥物的一種方法，此方法與患兒自控鎮痛和家長控制鎮痛相比較更安全且能減少術后鎮痛的不良反應。靜脈鎮痛是小兒術后鎮痛的主要方式之一，鎮痛泵藥物配方中阿片類藥物占主導地位，但阿片類藥物不良反應如：呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，使醫務人員和家長擔心術后鎮痛的安全性，給小兒術后鎮痛的開展帶來一定的難度。阿片類藥物呼吸抑制的主要原因是通過激動腦干的μ受體抑制呼吸中樞，同時降低中樞對H納的敏感性，從而導致不同程度的呼吸抑制。納布啡屬于阿片類激動-拮抗劑，與κ受體和δ受體結合，對κ受體呈激動作用。脊髓上和脊髓的κ受體激活可以產生鎮痛、鎮靜和抑制皮膚瘙癢。以質量單位計，納布啡的鎮痛強度與嗎啡相似，但無心血管副作用，能與μ受體結合呈現拮抗作用，所以呼吸抑制作用輕微，并有封頂效應，此特點決定了此藥用于小兒術后鎮痛，是安全和有效的。本研究中的A組和B組患兒均未出現呼吸抑制，證明了該藥的安全性。但A組在鎮痛評分、PCA按壓總次數、補救鎮痛率方面均高于B、C組，鎮痛效果明顯不佳，明顯劑量過小;B和C組在鎮痛效果方面滿意，但隨著劑量增加，C組不良鎮靜發生率（43%）和呼吸抑制發生率較高（6%），證明隨著藥物劑量增加副作用相應增加，C組劑量偏大。

從本研究結果來看，其發生率最高的不良反應為過度鎮靜（C組），與納布啡的使用說明書一致。過度鎮靜是引起呼吸抑制的危險因素之一，因此在觀察指標中使用Ramsay評分，以確定鎮靜程度。

本研究的不足之處在于樣本量過小和未進行年齡分層，可能存在統計學差異，今后在此方面進一步深入探討。

綜上所述，納布啡1mg/kg+昂丹司瓊4mg+0.9%鹽水100ml配制鎮痛泵，鎮痛效果好，副作用少，是小兒四肢骨折術后靜脈鎮痛的最佳劑量。

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