推拿結合等速訓練配合五禽戲治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

湯麗珠 李長輝 張坤木 肖愛俤 潘政煒 林洋

〔摘要〕 目的 觀察推拿結合等速運動訓練配合五禽戲對膝關節骨性關節炎患者的臨床療效。方法 選取2016年12月至2017年12月在福建省第二人民醫院就診的KOA患者90例，按照隨機數字表隨機分成3組：A組（推拿結合等速運動訓練配合五禽戲），B組（推拿結合等速運動訓練），C組（推拿配合五禽戲），每組各30例。治療頻次3組都是隔天治療1次，連續10次為1個療程，共1個療程。觀察3組的臨床總有效率，治療前后組內及組間的VAS評分、Lysholm評分、膝關節周圍肌力、膝關節屈伸活動度。結果 3組KOA患者的臨床顯效率兩兩比較差異有統計學意義（P<0.05），A組最佳，B、C組次之。治療后3組的VAS、 Lysholm評分與治療前比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）;但是組間比較差異沒有統計學意義（P>0.05）。3組Lysholm評分中的上樓能力、不穩定評分治療前后比較，差異有顯著統計學意義（P<0.01）;治療后3組患者的上樓能力、不穩定評分兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），且A組最佳，B、C組次之。治療后3組膝關節活動度和峰值力矩的變化情況與治療前比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）;3組組間兩兩比較，活動度差異無統計學意義（P>0.05），峰值力矩差異有統計學意義（P<0.05），且A組最佳，B組次之，C組欠佳。結論 推拿結合等速運動訓練配合五禽戲不僅可以緩解KOA患者疼痛，還可增強患者膝關節周圍屈伸肌肌力、上樓能力及穩定性。

〔關鍵詞〕 膝關節骨性關節炎;推拿;等速運動訓練;五禽戲;VAS評分;Lysholm評分;屈伸活動度

〔中圖分類號〕R245;R684.3? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of massage combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi on knee osteoarthritis （KOA）. Methods A total of 90 KOA patients visited the Second People's Hospital of Fujian Province from December 2016 to December 2017 were randomly divided into 3 groups， with 30 patients in each group. In group A， massage was combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi; in group B， massage was massage combined with isokinetic exercise training; and in group C， massage was combined with Wuqinxi. Treatment frequency in the 3 groups was once every other day， 10 times for 1 course of treatment， and a total of 1 course of treatment. Before and after the treatment， the clinical efficacy， VAS score， Lysholm score， muscle strength around the knee and range of flexion-extension motion of the knee were observed between the groups and within each group. Results There was statistically significant difference in the clinical efficacy rate and the significant efficacy rate between each 2 groups of KOA patients （P<0.05）， with the group A best， the group B and the group C second. After the treatment， the differences of the VAS and Lysholm scores in the 3 groups were statistically significant， compared with those before the treatment （P<0.01）. But there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. Compared the situations before and after the treatment， there were statistically significant differences in the Lysholm score like go-upstairs ability and unstable score in the 3 groups （P<0.01）. After the treatment， there were statistical differences in the go-upstairs ability and unstable score of each 2 groups （P<0.05）， and the best was the group A， followed by the group B and the group C. After the treatment， there were statistically significant differences in the changes of the motion range of knee and the peak torque in the 3 groups， compared with those before the treatment （P<0.01）. There was no statistical difference in the motion range between each 2 groups （P>0.05）， while there was statistical difference in the peak torque （P<0.05）， and the group A was the best， the group B was the second， and the group C was the worst. Conclusion Massage combined with isokinetic exercise training and Wuqinxi not only can reduce KOA patient's pain， but also improve the flexion-extension muscle strength around the knee， ability to go upstairs， and stability.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis; massage; isokinetic exercise training; Wuqinxi; VAS score; Lysholm score; range of flexion-extension motion

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是本院推拿科常見病，好發于中老年患者，以膝關節周圍局部腫痛、活動受限、患膝無力為主要表現，甚至出現患肢的畸形或致殘[1]，嚴重困擾著廣大中老年人，降低生活質量[2]。KOA患者常常因為疼痛減少患肢的運動量，長此以往引起肌肉廢用性萎縮，肌力下降，關節失穩，功能障礙和肌肉萎縮相互影響，形成惡性循環，導致KOA易反復發作，遷延難愈[3]，因此亟需一種治療KOA的優化方案。等速運動訓練是本院推拿科新引進的肌力測試和鍛煉方法，配合傳統五禽戲能針對性鍛煉膝關節屈伸肌力，提高關節穩定性。筆者采用推拿結合等速運動訓練配合五禽戲治療膝骨性關節炎，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在我科就診的KOA患者90例，隨機分成3組：A組（推拿結合等速運動訓練配合五禽戲），B組（推拿結合等速運動訓練），C組（推拿配合五禽戲），每組各30例，A、B組各脫落2例， C組剔除1例。A組完成治療28例：男9例，女19例;年齡（60.36±4.73）歲;病程（19.86±8.50）月。B組完成治療28例：男7例，女21例;年齡（59.86±5.92）歲;病程（18.79±8.53）月。C組完成治療27例：男7例，女20例;年齡（61.78±5.89）歲;病程（20.74±8.50）月。3組基線資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過倫理委員會批準，所有納入的研究對象均簽署知情同意書。

1.1.1? 納入標準? （1）符合診斷標準和分級標準中的Ⅱ-Ⅲ級診斷標準：年齡≥50歲;晨僵<30 min;關節活動時有骨響聲;膝部檢查示骨性肥大;有骨壓痛;無明顯滑膜升溫;放射學檢查有骨贅形成。符合上述7項中的3項可診斷為KOA。此外，Ⅱ級：關節間隙變窄（少于正常關節間隙的1/2）;Ⅲ級：關節間隙變窄（多于正常關節間隙的1/2）。（2）年齡50～70歲，愿意配合本課題研究，并簽署知情同意書。

1.1.2? 排除標準? （1）急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷者，合并有結核、感染、腫瘤等影響到膝關節結構者，同時包括褐黃病、牛皮癬、代謝性骨病等影響到關節功能者;（2）合并心腦血管、神經系統及造血系統等嚴重疾病者;（3）妊娠或哺乳期婦女;（4）晚期膝關節出現畸形、殘廢、喪失勞動能力者;（5）不配合治療者。

1.2? 治療方法

1.2.1? 推拿? 由專業的推拿師完成治療，具體操作如下：（1）患者仰臥位，先以■法施術于大腿股四頭肌，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴。患者俯臥位，以■法施術于大腿后側、腘窩及小腿后側，并提拿委中、承山穴。（2）患者仰臥位，屈髖屈膝，作屈膝搖法，配合膝關節的屈伸、旋轉等被動活動。繼以按揉和彈撥法交替作用在髕韌帶、內外側副韌帶，重點在鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴，并提拿髕骨。最后于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。

1.2.2? 等速訓練? 采用德國TUR THERAPIE TECHNIK GMBH生產的等速肌力康復訓練評估系統，型號為351100。治療前采集患者的一般情況信息，測試并記錄關節最大活動范圍。訓練時在此范圍內進行，選擇角速度：60°/s（慢速）、180°/s（快速）的2個模式進行訓練，訓練以無下肢疲勞和疼痛為度。慢速5次，快速10次，2個模式之間休息120 s。每個模式各訓練3組。組間休息時間10 s。

1.2.3? 五禽戲? 依據2003年國家體育總局健身氣功管理中心主編《健身氣功·五禽戲》中“猿戲”和“鳥戲”。由專人教學，學會后在家按照視頻進行鍛煉。

A組為推拿結合等速運動訓練配合五禽戲，B組為推拿結合等速運動訓練，C組為推拿配合五禽戲，具體操作如上。3組治療頻次均為隔天治療1次，10次為1個療程，共治療10次。推拿和等速訓練每次30 min，五禽戲每次做4組，約10 min。A組、C組病人每次在醫院治療結束后，囑患者回家進行五禽戲功法鍛煉，并電話監督其鍛煉情況。

1.3? 評價方法

1.3.1? 觀察指標? （1）VAS由0到10分表示患者的疼痛程度，0分無痛，10分極度疼痛，分值越大疼痛程度越高。（2）Lysholm從跛行、上樓梯、下蹲等8個方面綜合評估膝關節的功能，得分越高，表示膝關節功能越好。（3）等速肌力訓練報告中Maximun Range

of Motion值來表示膝關節活動范圍。（4）峰值力矩是肌肉在一次收縮過程中的最大肌力，具有較高的準確性，是等速訓練中體現肌肉力量的黃金指標。

1.3.2? 臨床療效評定? 參照1994年國家中醫藥管理局的《中醫病癥診斷療效標準》結合Lysholm總評分采用尼莫地平療效指數計算法作為判定依據：

療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

臨床控制：療效指數≥80%;顯效：50%≤療效指數<80%;有效：30%≤療效指數<50%;無效：療效指數<30%。

評估醫師分別于首次治療前及末次治療后對患者進行VAS、Lysholm評估，并記錄峰值力矩（PT）、活動范圍（Maximun Range of Motion）。

1.4? 統計學分析

數據采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用“x±s”，計數資料用頻數。組間比較符合正態性采用單因素方差分析，不符合正態性的用Kruskal-Wallis H秩和檢驗;組內比較符合正態性采用配對t檢驗，不符合正態性用配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? VAS與Lysholm評分

3組的VAS、Lysholm評分治療前比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后與治療前比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）;組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。3組Lysholm評分中的上樓能力、不穩定評分治療前后比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）;治療后，上樓能力和不穩定評分，3組間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），A組最佳，B組和C組次之。見表1-2。

2.2? 活動度（屈曲和伸展）

3組患者治療后膝關節的屈曲/伸展活動范圍均較前明顯改善（P<0.01）;但組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3-4。

2.3? 峰值力矩

3組患者治療前后屈曲/伸展峰值力矩差異有顯著統計學意義（P<0.05）;治療后3組間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），且A組最佳，B組次之，C組欠佳。見表5-6。

2.4? 臨床療效

3組間的兩兩比較顯效率差異有統計學意義（P<0.05），其中A組最佳，B組和C組次之。見表7。

3 討論

KOA在中醫學中根據其臨床表現及病因病機將其命名為“骨痹”“膝痹”“鶴膝風”等。隨著我國逐漸進入老年化社會，KOA的發病率正逐步上升[2]。目前我國在該病的治療上，以中藥、針灸、推拿、物理療法、功能鍛煉為主，多采用多種療法綜合運用，療效顯著，但是易反復發作，使得KOA慢性進行性加重。KOA的基本病變是關節軟骨的退行性改變及破壞，研究證實膝關節生物力學的改變導致軟骨細胞凋亡，出現關節軟骨退變，對膝關節的保護作用減弱，導致骨贅生成，阻礙了關節腔內的血液循環，使代謝產物堆積，形成無菌性炎癥，表現為膝關節的腫痛、功能障礙[4-6]。而膝關節反復腫痛、持續功能障礙又會導致膝關節周圍肌肉軟弱、肌力下降，引起關節不穩，生物力學失衡，使病情加重[3]。腘繩肌和股四頭肌是參與膝關節矢狀面上運動的主要肌肉，決定著膝關節矢狀面的穩定性，其中尤以股四頭肌最為重要[7]。

等速肌力訓練是目前較先進的力量訓練儀器，主要是為患者提供一種順應性阻力，在角速度恒定的情況下，肌肉在訓練過程中始終發揮最大收縮力，從而增強肌力，提高關節穩定性，防止反復發作[8]。等速肌力訓練角速度恒定，保證了訓練的安全性;阻力大小隨著肌張力的變化而變化，保證肌肉訓練的精準性、有效性[9]。KOA病人力學感受器受損，？酌神經元興奮性減弱，等速訓練可能是通過持續的屈伸關節，肌肉的收縮、舒張產生肌張力變化，不斷的刺激力學感受器，提高？酌神經元興奮性，正向調節肌梭纖維，使肌力增強，從而提高膝關節的穩定性。此外，肌肉收縮加速微循環，帶走代謝產物，使關節軟骨能夠得到足夠的養分，延緩其退變;同時肌肉在鍛煉過程中刺激機體產生β-內啡肽，減輕疼痛[10]。

患肌的緊張是KOA 的一個重要體征，因此有效解除病理性緊張狀態的患肌，減小膝關節周圍軟組織高張力，是治療膝痛、功能受限的主要方法[11]。推拿治療KOA的治療機制目前認為主要有兩個方面：一方面通過理筋手法的機械良性刺激，不僅可以松解膝關節周圍緊張的筋膜、肌肉等軟組織，解除黏連，增加活動度，還可以調控整合素表達促進軟骨細胞外基質的代謝，對損傷軟骨進行修復，從而延緩關節軟骨退變[4，12]。■法通過刺激皮膚表面多種感受器產生神經沖動，反射性地興奮大腦皮層及延髓的血管運動中樞， 使局部血管舒張，皮膚溫度升高，血流加快，促進局部血液、淋巴循環，消除炎癥因子，減少疼痛遞質的釋放以減輕疼痛[13]。另一方面，搖膝等活動關節類手法，可以擴大關節間隙，矯正關節周圍肌肉的力線，減低關節腔壓力，有利于軟組織的修復，避免關節軟骨進一步的磨損，從而達到防治KOA的目的[14]。

本研究主要采用五禽戲中的“猿戲”和“鳥戲”，“猿戲”動作多樣，可以提高神經系統的反應性，增強神經系統和肌肉系統之間的協調功能，長期練習可增強下肢肌肉力量，提高平衡能力[15]。“鳥戲”有較多的單腿支撐的練習，通過練習“鳥戲”可以協調調前庭感覺、神經肌肉、本體感覺，增加下肢肌肉力量、提高人體平衡能力和本體感覺[16]。

綜上，本研究中推拿主要通過松解和減壓來緩解患膝的疼痛和改善關節活動度，等速肌力訓練主要增強膝關節周圍肌力，五禽戲主要提高膝關節穩定性從而達到防治KOA的目的。3組VAS、Lysholm評分以及關節屈伸活動度組間比較無統計學差異，這可能是由于3組均采用推拿手法治療，且推拿在臨床實踐中已經被證實可以改善KOA的疼痛、活動度及功能障礙，故組間比較沒有差異。雖然3種療法各有側重點，但在峰值力矩、上樓能力、不穩定情況的改善是三者效應力疊加產生的協同作用，故A組療效更顯著，峰值力矩和上下樓評分B組次之、C組欠佳，不穩定評分C組次之、B組欠佳。

推拿、等速肌力訓練、五禽戲三者治療KOA的側重點有所不同，將這3種方式相結合治療KOA，實際上是將被動活動與主動訓練相結合，從而打破 KOA 患者“肌力下降-關節失穩-軟組織退變加重-關節疼痛-肌力下降”的惡性循環，減少反復發作，提高KOA臨床療效。本研究為KOA的臨床治療提供了一種切實可行的優化方案，值得臨床推廣，但有待后續隨訪進一步評價本方案的遠期療效。

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