中醫目診的基本理論及臨床運用

廖林麗 夏飛 王靜敏 彭清華

〔摘要〕 目診是眼科臨床特色，更是中醫診斷學的重要組成部分，通過診察眼睛的神、色、形、態和詢問眼睛不適感覺及功能情況可以察病因、定病位、斷病性、明病質、測病勢。中醫目診既有著系統、成熟的五輪八廓理論，近現代也有新的發展和成就，古今皆用以輔助診斷疾病，它不單單運用于眼科臨床，而且在內、外、婦、兒科等疾病的輔助診斷中也有所發揮。本文通過對中醫目診基本理論、臨床運用的相關研究，有利于推動中醫目診更好的發展。

〔關鍵詞〕 中醫;目診;基本理論;臨床運用

〔中圖分類號〕R241.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.028

〔Abstract〕 The eye diagnosis is a clinical characteristic of ophthalmology and an important part of traditional Chinese medicine （TCM） diagnostics. By examining the spirit， color， form and motility of the eye and asking about the discomfort and function of the eye， disease cause， disease position， disease nature， disease character and disease tendency can be determined. There are systematic and mature theory of five orbiculi and eight regions in the TCM eye diagnosis and new developments and achievements in modern times. It has been used for auxiliary diagnose of diseases in both ancient and modern times. It is not only used in ophthalmology， but also in the auxiliary diagnosis of diseases such as internal， external， maternal and pediatric diseases. Relevant research on the basic theory and clinical application of the TCM eye diagnosis in this paper is conducive to promoting its better development.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine; eye diagnosis; basic theory; clinical application

“有諸于內者必行諸外”，眼睛雖是人體七竅之一，但卻是臟腑之外竅，人身五臟六腑的縮影[1]。它不僅可以反映眼睛局部的病變，也可以傳達人體內部疾病的變化。中醫目診有著深厚的歷史發展基礎，更是以其簡、便、廉、驗、達廣泛的運用于臨床。基于中醫學整體觀的指導思想[2]，不能只以眼論眼，孤立的看待臨床眼科問題。本文擬就中醫目診的基本理論及臨床運用作一探討。

1 中醫目診的基本理論

中醫目診歷經幾千年的發展，有著自己深厚的理論基礎。先秦兩漢時期，即有相關文獻記載。長沙馬王堆漢墓出土了大量的醫學帛書，其中《陰陽十一脈灸經》一書中，描述了內在臟腑病變在目部的相關表現。如今保存最早的中醫診斷學專著——《陰陽脈死候》也記載了望面目形色變化判斷疾病的預后。中醫四大經典之首——《黃帝內經》一書中雖沒有設目診專篇，但是，在目診理論上，它詳細地闡述了目與五臟、六腑、經絡、氣、血、津液、精、神之間的密切關系。如《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”《靈樞·五癃津液別》曰：“五臟六腑，目為之候”，“五臟六腑之津液，盡上注于目”。《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視。”《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色。”《黃帝內經》中有關目診的內容相當豐富，其對目診的相關論述，奠定了中醫目診牢不可固的理論基礎[3-5]。

1.1? 五輪學說

五輪學說是中醫目診的重要理論之一，是中醫目診的經典學說，歷代醫家普遍認為它淵源于《黃帝內經》。《靈樞·大惑論》一篇中寫道：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”這是眼部五輪對應臟腑，能夠反應臟腑精氣的精彩論述。后世醫家大都以此為理論基礎，提出并闡述了五輪學說。何謂五輪？即上下胞瞼為肉輪，屬脾;大小兩眥為血輪，屬心;白睛為氣輪，屬肺;黑睛為風輪，屬肝;瞳仁為水輪，屬腎。有的醫家對五輪歸屬做出了些改進：如明代著名醫家李梃就提出，肉輪上胞屬脾，下胞屬胃[6];清代醫家黃庭鏡在《目經大成》中提出，血輪大角屬心為血，小角屬心為小腸[7]。但是，五輪與臟腑配屬關系總體是沒有太大變化的。現代解剖學認為，中醫所講的肉輪主要包括眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板及瞼結膜;血輪主要對應內外眥部的皮膚、結膜、血管和內眥的淚阜、半月皺襞及上下淚點、淚器;氣輪包括球結膜、球筋膜和前部鞏膜;風輪即對應角膜;狹義水輪即指瞳孔，廣義的水輪還包括黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等，即指眼球壁的中層和內層，以及眼球內容物[8]。五輪學說的臨床實踐是根據五輪配屬五臟的密切關系，通過通部觀察目部五輪的改變，以此判斷全身各對應臟器生理、病理的變化，輔助醫者及早了解全身疾患的信息，綜合判斷，做出臨床診斷，及時處理病疾，提高生命質量。正如《審視瑤函》一書中寫道：“夫之有輪，各應乎臟，臟有所病，必現于輪。如肝有病則發于風輪，心有病則發于血輪，腎有病則發于水輪，脾有病則發于肉輪。”五輪學說現仍為當代醫家所重視，并廣泛的運用于臨床。

1.2? 八廓學說

八廓學說是中醫目診另一個重要理論，它首先明確了眼的八個方位與臟腑之間的密切關系。在臨床運用中，主要是通過眼睛的八個方位觀察白睛上細微脈絡的變化，判斷出內在臟腑及全身各部位的病變情況，從而輔助診斷，為辨證施治提供可靠的臨床資料。它通常和“五輪”一起出現，稱為“五輪八廓”。但是，八廓學說有著自己獨立的體系，它和五輪學說是不一樣的。明代著名醫家傅仁宇明確指出了五輪學說和八廓學說在臨床望目診病中的差異，以及白睛脈絡與八廓所屬臟腑的關系[9]。他在《審視瑤函·勿以八廓為無用論》一篇中做了如下詳細闡述：“經絡不明，盲子夜行。夫八廓之經絡，乃驗病之要領，業斯道者，豈可忽哉！蓋驗廓之病，與輪不同，輪以通部形色為證，而廓惟以輪上血脈絲絡為憑。或粗細連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之所受病。淺深輕重，血氣虛實，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經絡之生克順逆而調治之耳。”據相關史料研究，明代醫家葆光道人在《秘傳眼科龍木論》一書中首先介紹了八廓的具體名稱和臟腑分屬[10]。即關泉廓屬小腸，養化廓屬三焦，胞陽廓屬命門，傳道廓屬肺，水谷廓屬脾胃，津液廓屬腎、膀胱，清凈廓屬肝，會陰廓屬腎[11]。而明代著名醫家王肯堂則提出了“八方分位配屬法”，他將眼球正面白睛部分通過八廓來定位劃區，并在每一廓中分別配屬互為表里的臟腑。具體分配為：傳道廓，位西北，乾卦，屬大腸、肺;津液廓，位正北，坎卦，屬膀胱、腎;會陰廓，位東北，艮卦，屬上焦、命門;清凈廓，位正東，震卦，屬膽、肝;養化廓，位東南，巽卦，屬中焦、肝絡;胞陽廓，位正南，離卦，屬小腸、心;水谷廓，位西南，坤卦，屬胃、脾;關泉廓，位正西，兌卦，屬下焦、腎絡。歷代醫家無論是在八廓命名還是在其臟腑配屬上，一直都存在爭議，甚至相互矛盾。基于八廓學說存在的種種爭議，給后世醫家學習、臨床帶來了困擾，導致八廓學說并沒有完全在臨床上推廣使用，甚至隨著時間日益流逝。

1.3? 近現代中醫目診理論的發展與成就

近現代中醫目診理論有著新的發展和成就。著名眼科專家陳達夫將傳統中醫六經學說與現代眼科知識相結合，創造性的提出視神經、視網膜、虹膜、睫狀體以及睫狀小帶屬足厥陰肝經，視網膜黃斑區屬足太陰脾經，脈絡膜屬手少陰心經，玻璃體屬手太陰肺經，房水屬足少陽膽經，眼中一切色素屬足少陰腎經，建立了中醫眼科六經學說，發展了中醫眼科學[12]。李國賢教授以傳統中醫目診為基礎，結合微循環理論，在臨床中觀察球結膜血管改變、報傷點、出血點、出血斑、網狀畸形及眼周皮膚改變等總結出了“血瘀證目征”理論[13]。趙廷富[14]以五色入五臟理論及目與臟腑的關系為基礎，提出了眼疾五色診治理論。邱禮新[15]以中醫理論為指導，結合陳達夫先生的六經辨證思路，提出了“內五輪假說”，推動了五輪學說的局部辨證發展為眼內的微觀辨證，用以指導眼科臨床。朱蔓佳等[16]則通過功能性磁共振來探索目與內在臟腑之間的聯系。彭靜山在繼承傳統八廓主要定位于白睛上，進一步擴大到外圍眼眶，并結合經絡學說而創立眼針理論，用后天八卦把眼部分成8個區[17]。吳銳等[18]在學習和繼承王肯堂“八方分位配屬法”基礎上，總結出了球結膜診療法。提桂香等[19]以華佗經典“望目”診斷為基礎，并總結了前人的“望目”理論和經驗，在長期的臨床實踐中，形成了獨特的“望目辨證”理論、方法、經驗。此外，生物全息理論[20-21]、虹膜診斷理論[22]也極大的豐富了目診理論。不斷豐富的目診理論，有利于推動中醫目診理論系統化、現代化發展，帶來其更好的臨床服務價值。

2 中醫目診的臨床運用

2.1? 傳統中醫目診的臨床運用

中醫目診的臨床運用，由來久矣。它的臨床實踐主要是以目診理論為指導，通過望目、問目、觸目來輔助診斷疾病。具體來說，就是通過診察眼睛的神、色、形、態和詢問眼睛不適感覺及功能情況以及觸按胞瞼皮膚有無壓痛、硬結、腫塊，腫塊的軟硬度及是否與皮膚組織黏連等來察病因、定病位、斷病性、明病質、測病勢。通過對眼睛的局部診察，首先可以初步評估眼睛的色覺、視覺、視野、眼壓等，用以輔助眼科臨床，診斷眼科疾病。

中醫目診在內科、外科、婦科、兒科等領域的運用，中醫典籍歷來有所記載。《陰陽脈死候》一書中言：“面黑，目環（寰）視，則氣先死”，這是現存關于目診運用最早的記載。通過目態的異常改變，判斷出病人愈后不好，病情兇險。《靈樞·論疾論尺》中寫道：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎”，通過觀察目色來判斷疾病在何臟。東漢末年名醫華佗，提出通過白睛脈絡變化來輔助診療內科疾病。張仲景在其著作《傷寒雜病論》中也記載了眼部的相關變化，如：目赤、目青、目黃、目黑、目腫、目眩、目暝、目不了了、目合則汗、目不得閉等，將這些眼部變化和具體病癥相結合，以目辨證，推測病情，判斷預后，這極大的豐富了中醫目診的臨床運用。唐代醫學大家孫思邈，通過面部色診與目診的結合運用來推斷疾病的預后和愈合時間。《千金翼方》詳細闡述為：“春，面色青，目色赤，新病可療，至夏愈;夏，面色赤，目色黃，新病可療，至季夏愈;季夏，面色黃，目色白，新病可療，至秋愈;秋，面色白，目色黑，新病可療，至冬愈;冬，面色黑，目色青，新病可療，至春愈。”明代醫家徐春圃在《古今醫統大全》中寫道：“目視不正，黑睛緊小，白睛青赤，瞳子上著者，屬瘡瘍‘七惡’之一;白睛青黑眼小者，為‘諸瘡五逆’”。通過目色、目態來輔助診斷外科疾病。徐榮齋指出：“眼胞上下有黑暈， 多為血瘀、痛經、經閉或舊有痰飲病”，通過對眼胞的觀察，輔助診斷婦科病。宋代兒科專家錢乙在診察兒科疾病中，尤重視目診。他在《直訣·五臟相勝輕重》中說道：“肺病見春，金旺，肺勝肝，當瀉肺。輕者肺病退，重者目淡青，必發驚。更有赤者，當搐，為肝怯，當目淡青色也”，通過觀察眼睛神、色、形態的變化來診察小兒病因，揭示病機，推測病情。

傳統中醫目診可運用于眼科、內科、外科、婦科、兒科等領域，對于某些疾病而言，眼睛的異常改變，可能比舌、脈象的變化更加具有診斷意義。目診恰到好處的運用，可以更好的輔助醫者診斷疾病，為人們的生命健康保駕護航。

2.2? 現代中醫目診的臨床運用

現代中醫目診的臨床運用既融入了民族文化特色也植入了西方先進科學技術的思想。壯醫目診的運用尤為突出，它傳承著傳統中醫目診的特色，又具有本民族的文化特點。壯醫目診認為，鞏膜上有可以反映人體組織器官的訊號分區標記，每個分區內不同的異常訊號可以反映同一組織器官不同的疾病。壯醫目診可用于糖尿病、乙肝、消化性潰瘍、甲亢、高血壓、子宮肌瘤等的輔助診斷。如朱紅梅[23]利用壯醫目診，通過放大鏡觀察眼睛上脈絡的細微變化來診斷糖尿病。譚俊等[24]采用壯醫目診法對150例經乙肝5項及肝功能血液生化檢查確診的乙肝患者，觀察其乙肝陽性眼征率，結果發現目診陽性征與生化檢查的符合率是：大三陽：黑睛86.6%，白睛89.2%;小三陽：黑睛87%，白睛89.4%;谷丙轉氨酶升高90.5%。宋寧等[25]利用壯醫目診觀察150例消化性潰瘍患者眼征，結果發現消化性潰瘍患者白睛消化區出現異常血管，且有血管走向、彎曲度、色澤及斑點的異常改變。朱紅梅[26]運用“壯醫目診”觀察甲亢患者38例，診斷符合率達84.2%。黃莉[27]對32例高血壓患者在壯醫目診中，同時使用裂隙燈顯微鏡觀察眼睛，臨床研究結果表明目診中利用裂隙燈顯微鏡可早期發現高血壓并發癥。有報道稱，壯醫目診可用于子宮肌瘤的初步診斷，當子宮發生病理改變時， 映射到眼部的鞏膜上生殖反應區會出現相應的蛇行狀或蝌蚪狀脈絡[28]。李海強等[29]利用壯醫白睛診法診斷無癥狀HIV感染期及AIDS前期，臨床研究結果表明，觀察組200例患者中出現陽性眼征165例，診斷符合率達82.5%，與對照組健康人比較，差異有統計學意義。與此同時，隨著現代化醫學診斷設備的日益完善，醫者可以更加深入地剖析內眼的組織結構及血管構成情況，中醫目診的臨床運用，可以更加廣泛的運用于消化系統、心血管系統、內分泌系統、泌尿系統、腫瘤、情志病等全身性疾病的輔助診斷。它的多領域運用和現代診斷技術的發展息息相關，現代診斷技術主要有虹膜診斷和眼底圖像分析[30]。通過觀察虹膜上的一些病理改變，如毒性斑點、色素沉著、黑點、黑線、缺損、蒼白、窩孔、白環、卷縮輪、收縮圈等來輔助診斷全身性疾病。通過使用小瞳孔眼底照相機、熒光素眼底血管造影、吲哚菁綠脈絡膜血管造影、偏振激光掃描儀、海德堡視網膜地形圖或視網膜斷層掃描儀Ⅱ、眼部光學干相斷層掃描等現代眼底診斷設備獲取眼底圖像[31]，再對眼底圖像數據進行分析處理，作為臨床輔助診斷疾病和中醫辨證施治的重要參考依據。

3 結語

“司外揣內”“見微知著”是中醫診斷學的基本原理。目診是中醫診斷學的重要組成部分，通過觀察眼睛的變化，我們可以探究人體臟腑、氣血、陰陽的變化。中醫目診歷經幾千年的傳承，有著深厚的理論基礎，豐富的臨床運用，為人類疾病的診斷做出了不可磨滅的貢獻。但是，在它的傳承中我們也能發現些問題：一是理論方面，雖說中醫傳統目診理論較完善，但是我們臨床經常用到的五輪學說即存在臟病未必都現于輪上，輪臟也未必是一一對應的問題。在臨床實際中，從臟器患病到眼睛上出現病理改變有一個過程，人的體質、生活環境、飲食習慣不同，病種有異，過程自然也不同[32]。有的疾病信息，可以早于臨床癥狀的出現，觀目診察這類疾病時往往可以收到“見微知著”的效果;而有些疾病在臨床癥狀和體征都十分嚴重了，眼睛仍沒有變化，這個時候的目診就沒有太大意義。八廓學說，一直以來存在各家之言，醫家在臨床上運用也一直存在困惑。針對這樣的現實，我們是否想過應完善甚至修正相關理論，讓它們與我們的臨床更加貼近。二是文獻資料整理方面，我們對古人目診經驗往往整理有余，提升不足，古人經驗的科學性很難把握，以致臨床實際運用的意義并沒有多大[33]。在總結古人經驗時，又多偏重名著經驗的整理，忽視了醫案中目診資料的收集與分析。三是臨床運用方面，雖說中醫目診的臨床運用范圍不斷擴大，但大多數是散在的、零星的運用，個案居多，目前并沒有建立多中心、大樣本的信息平臺，很難在臨床上得到廣泛的推廣。因此，中醫目診在當代要實現新的發展，既要認識到自身所處的優勢，又要正視目前存在的問題，這樣才能收獲新的成就。

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