腫瘤患者護理病歷質量分析與管理對策

李穎超

[摘要]目的：通過對792份腫瘤患者護理病歷進行質量檢查，對存在的問題進行總結分析并提出相應管理對策。方法：采用隨機數字表法選取2016年5月至2018年6月該院護理病歷792份，以<吉林省醫療機構病歷書寫規范與管理規定>第3版及該院<護理病歷書寫質量標準>為依據進行檢查，主要對護理病歷中的體溫單、護理記錄單、護理評估單出現的問題進行分類總結、分析。結果：792份護理病歷中有缺陷護理病歷619份，出現問題總頻次1489次;其中電子體溫單544次，護理記錄單525次，護理評估單420次。結論：以基礎護理為依據，突出專科護理特點，加強專科知識及護理病歷書寫規范培訓，增強法律意識，全面提升護士職業綜合素質，落實護理病歷質量控制管理體系。

[關鍵詞]腫瘤/護理;質量控制;護理工作/組織和管理;護理病歷

[中圖分類號]R473.73[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0119-02

在醫療護理活動中護理病歷是護士根據醫囑和病情對患者住院期間的治療、護理及病情變化過程的動態完整記錄，具有連續性和系統性;同時，也是護士專業綜合素質能力的體現。護理病歷是護理文書構成的重要部分，而護理病歷已成為病案組成的重要項目和無法替代的醫療文書，護理病歷的效用不僅是衡量護理質量、提供診療依據，也是民事訴訟的證據之一。本研究對792份護理病歷進行了質量檢查，對存在的問題進行了分析，并提出了相應管理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源：采用隨機數字表法選取2016年5月至2018年6月本院護理病歷792份。

1.2方法：對792份護理病歷進行質量檢查。依據《吉林醫療機構病歷書寫規范與管理規定》第3版和本院《護理病歷書寫質量標準》對護理病歷中的體溫單、手術記錄單、危重患者護理記錄單、轉科交接護理記錄單、深靜脈置管維護記錄單等及各種護理評估單包括住院患者首次入院護理記錄單、患者日常生活能力評估單、跌倒風險評估單、壓瘡評估單等進行檢查，對出現的問題進行分類統計分析。

1.3統計學處理：應用SPSSl3.0統計軟件建立數據庫，計數資料以率或構成比表示，采用描述性統計分析。

2 結果

2.1檢查情況：792份護理病歷中出現書寫缺陷病歷619份，存在問題1489頻次，其中電子體溫單544次，護理記錄單525次，護理評估單420次。見表1。

2.2主要缺陷問題

2.2.1電子體溫單：電子體溫單記錄內容主要包含體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、大小便次數、出入量、體重等。電子體溫單存在問題頻次544次，占36.53%（544/1489）。主要包括：（1）體溫監測不規范，體溫大于37.5℃的患者、危重患者、手術前后患者監測體溫次數未達4次以上;發熱患者物理或藥物降溫后體溫未在體溫單上進行標識。（2）監測數據不全，監測血壓、體重等數據記錄不全;尿量記錄缺失或不準確;統計出入量漏報或不準確。（3）其他，灌腸后排便次數表達方式錯誤、留置尿管尿量記錄不一致等。

2.2.2護理記錄單

護理記錄單主要包括危重患者記錄單、手術記錄單、深靜脈置管維護記錄單等。619份缺陷病歷中護理記錄單存在問題總頻次525次，占35.26%（525/1489），不及時、不完整、缺乏準確性、動態觀察缺失等出現頻次相對較高。

2.2.2.1危重患者護理記錄單：主要存在問題：（1）心電監護的患者缺乏監護內容及異常監護結果的實時描述，監測數據記錄不全，如無血氧飽和度及體溫數據。（2）病情記錄描述不全、過于簡單，且缺乏及時性、準確性、連續性。如1例肺癌晚期患者右頸部腫物破潰、有滲液，全程無具體描述。對全身皮膚完整性理解有偏差，護士描寫為完好。有關上腔靜脈、右頸內靜脈血栓癥狀無交接班記錄;使用溶栓藥未觀察用藥效果等。（3）病情變化臥床無壓瘡評估，壓瘡交接班記錄不完整;描述采取的護理措施與記錄不一致等。（4）對出人量統計理解也不清楚，如輸注紅細胞未計人量。（5）吸氧患者無吸入氧氣流量及相關癥狀的描述。（6）未做到每4小時記錄生命體征1次。部分缺陷病歷動態觀察病情描述內容較少，缺乏實質性內容;對專科重點觀察和護理措施記錄不清或無記錄，患者心理反應及護理內容缺乏，健康教育內容缺失。輔助檢查中與疾病相關的主要陽性結果在護理記錄中未體現。

2.2.2.2手術記錄單：手術記錄單主要觀察的內容有患者神志、生命體征、用藥、出入量、手術切口、各引流管引流情況及患者病情變化等。記錄應體現動態、連續、及時、準確、完整、規范且符合腫瘤專科護理的特點。主要存在問題：（1）出入量。描述引流管通暢，但無引流量的相關數據;24h總結缺引流液量;術后尿量記錄方式表達不清楚（如連續2d記錄方式為400/C+/4、500/C+/9），術后連續9h無尿量記錄（留置尿管）或描述引出尿液50m L，出量記錄無相關數據。（2）用藥觀察。術后監測中心靜脈壓達14cmHO（1cmHO=0.098ka），按醫囑用藥后未及時觀察數據變化，血壓154/107mmHg（1mmHg=0.133kPa），未描述病情及處理過程;體溫39.4℃按醫囑使用降溫藥后未按護理常規及時觀察體溫變化（時間大于2h）。（3）病情觀察。臥床患者無壓瘡評估，未觀察受壓部位皮膚狀況;顱腦術后患者觀察瞳孔大小的單位描述不一致;疼痛描述不清楚，無疼痛部位、性質等。（4）其他。診斷名稱書寫不一致，記錄單無體溫相關數據;修改方式不符合要求，如出入量數據記錄錯誤用涂刮方式修改等。

2.2.2.3深靜脈置管維護記錄單：維護記錄內容有患者基本信息、置管信息、主要用藥信息、液體流速、導管外露長度、置管口情況等。主要存在問題：（1）未按常規每周觀察液體流速1次;（2）患者病重帶管出院未描述深靜脈置骨情況及相關健康教育內容;（3）用藥觀察記錄不準確;（4）導管尖端位置記錄缺失，更換肝素帽選項缺失，外露長度無記錄等;（5）未填寫導管應用時間，拔管記錄原因缺失，其他項目記錄不全

3 討論

3.1缺陷病歷主要原因分析

3.1.1護士綜合素質水平不一：護士能力大小可影響工作執行效率。目前，醫院高層次護士比例低，大部分護士年資低，年輕護士比例高，存在臨床經驗不足，專科理論、專科護理技能欠缺，從而影響了護理記錄的準確性與完整性。隨著腫瘤治療新技術、新藥的不斷推出，不管是那個層級的護士均必須及時更新知識與技能，才能保證記錄書寫的質量。

3.1.2環節質量控制不到位：環節質量控制的特點是實時性，及時發現問題，及時糾正，將缺陷消滅在病歷形成過程中，進而實現終末質量的提高。在實際護理工作中部分護士對護理病歷的重要性認識不足，未深刻領會護理病歷書寫質量標準;護士長對護理病歷書寫質量的監控力度不夠，疏忽了護理病歷書寫過程的質量控制，未及時審核，致使部分護士對具體規定未能掌握、不能很好地運用標準，造成護理病歷記錄不規范，動態觀察記錄缺失、數據不全、專科特點不突出等缺乏實質性內容。

3.2管理對策

3.2.1加強護士職業綜合素質培訓

3.2.1.1提高護士法律意識及職業道德教育：2010年7月1日施行的《中華人民共和國侵權責任法》規定：患者要求查閱、復制護理記錄，醫療機構應當提供，說明護理記錄是處理醫療糾紛的重要參考依據。在護理繼續教育項目中設置一定比例與醫療護理相關的法律法規課程，也可通過醫院內、科室內的護理查房對典型不良事件案例進行討論分析學習，提高護士對法律法規條款的理解;使護士充分認識到護理病歷在醫療、護理糾紛中舉證的重要性，明確護理病歷是記錄患者病情變化、反映患者是否及時獲得治療與護理的文字資料，達到提高護士法律意識、增強法制觀念的目的。如實、準確、及時、完整的病歷不僅對護士起到自我保護的作用，也是防范醫療糾紛或事故于未然的重要證據。

3.2.1.2以專科發展為特點，加強專科技能培訓：由于腫瘤疾病診療技術的不斷發展，治療手段的多樣化，勢必需要護理技能的及時跟進。在培訓方面必須及時融入新技術、新理念，對病情評估、各種量表的使用、癥狀管理、新技術、化療藥物、靶向藥物的使用、藥物不良反應的觀察、人性關懷等方面作為重點內容培訓。認為，培訓學習應主要采用3個標準：學員學到的腫瘤專科知識、掌握或提升的腫瘤專科技能和工作態度上發生的轉變。使學員在腫瘤專科護理方面有質的突破，這也是腫瘤專科護士培訓的主要目的。

3.2.2加強環節病歷質量控制

責任護士作為質量控制第一責任人，書寫護理病歷前要客觀評價患者病情、治療經過、患者感受等;護士之間做好交接，做好各環節的溝通，充分對患者的治療、檢查、病情進行全面、準確地掌握，從而確保護理病歷的原始性、真實性、準確性和完整性。護士長應重點對新入院、病重、疑難護理病歷加大監控力度，對存在護理缺陷的病歷及時總結并提出修改意見，及時跟蹤落實整改情況;確保環節病歷質量。臨床研究證明，影響護理病歷質量的原因主要包括護士責任心和工作意識不夠、醫生與護士之間缺乏有效溝通、護士缺乏有效執行護理工作的信心、部分剛人職護士經驗不足、護理質量意識欠缺等。健全的管理制度是保證護理文書質量及護理質量持續提高的基礎;利用制度要求護士對運行的護理病歷實時循環監控，及時整改，以保證護理病歷的質量。

3.2.3合理配置護理人力資源

加強護理人才梯隊建設，根據學科發展需要，適當比例引進優質護理人才，以推動學科發展。護理部在調配護理崗位時應注重病區收治病種的特點、治療性質等按層級管理進行合理搭配護理人力。臨床工作中護士長應充分挖掘護士的潛能，發揮人盡其才的作用，巧妙安排工作崗位;使護士價值得到體現，從而激勵護士工作的積極性。

綜上所述，護理病歷在醫療事故具有特定的法律依據作用，是醫療護理糾紛“舉證責任倒置”的有力證據。因此，必須加強及規范對護理病歷的質量監控。國內學者萬鮮紅使用了病歷檢查導引單規范了檢查內容，避免了由于專業知識偏重不同導致的護理病歷完整性檢查的不足。隨著專業學科的不斷發展，應根據不同學科調整護理病歷質量檢查標準，增加專科護理書寫專項考核指標，依據內容權重定性考核;做到定量、定性、綜合考核，同時，做好相關培訓，加強質量控制與反饋，注重效果分析。