難辨認癬與銀屑病及濕疹的鑒別診斷回顧總結(jié)70例

孫奕

摘要：【目的】回顧總結(jié)難辨認癬的形成原因以及與常見混淆疾病的鑒別診斷依據(jù)。【方法】回顧分析70例難辨認癬的臨床資料以及與尋常型銀屑病、濕疹的鑒別點，并且施以抗真菌治療。【結(jié)果】70例難辨認癬經(jīng)抗真菌+細胞免疫增強治療后痊愈53例，顯效9例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例。總有效率為88.57%【結(jié)論】本文中總結(jié)的難辨認癬與尋常型銀屑病及濕疹的鑒別依據(jù)較為可靠。

關(guān)鍵詞：銀屑病;濕疹;鑒別診斷;癬

【中圖分類號】R322.9【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-035-02

皮膚癬病是健康人群中發(fā)病最廣泛的皮膚病之一。因此難辨認癬也是皮膚科最常見的易誤診疾病。此病是指體癬股癬手癬等皮損因誤診誤治而使原有典型皮損消失，而類似濕疹或毛囊炎或結(jié)節(jié)樣改變，中央的免疫環(huán)正常地帶也消失或模糊不清。由于難辨認癬的形態(tài)與尋常型銀屑病濕疹最為相似和混淆，而后兩種疾病的治療方向往往與癬病截然相反，因此一旦無法及時識別此病，將會導致疾病遷延不愈且錯用治療藥物造成極大的藥物副反應，使患者的健康與社會活動受損，給醫(yī)療財政帶來無端的浪費。

我院皮膚科在2018年7月至2019年8月期間診治難辨認癬患者共70例，現(xiàn)報告如下：

一臨床資料：

1.1一般資料：（1）70例患者中男性47例，女性23例;

（2）年齡：最小3周歲，最大的73歲，平均年齡37.4歲;（3）發(fā)生部位：頭部枕部5例，手部9例，足部13例，會陰部及腹股溝23例，腰腹部15例，小腿5例;（4）初發(fā)病時所使用藥物統(tǒng)計：使用激素類外用制劑者51例，使用抗生素軟膏者10例，使用自制藥酒或熱水反復燙洗者7例，未訴治療經(jīng)過者2例;（5）發(fā)病時間或使用不恰當治療時間最短3周，最長2年，平均患病時間為19.2周。（6）皮損呈現(xiàn)難辨認狀態(tài)后在外院被誤診為濕疹的患者32例，被誤診為尋常型銀屑病者29例，被誤診為脂溢性皮炎者5例，被誤診為昆蟲叮咬性皮炎者4例;（7）首診情況中，患者自行診斷自行買藥者占26例，聽信非醫(yī)療機構(gòu)人員建議使用錯誤藥物者18例，由非皮膚科醫(yī)務人員首診者20例，首診被診斷正確但患者追求止癢快速性而使用激素者6例。

（8）患者基礎疾病情況：患有糖尿病者29例，肥胖或患有代謝綜合征者12例，無基礎疾患但工作強度較大睡眠缺乏營養(yǎng)不佳者15例，常穿著不透氣材料衣物者14例。（9）原有癬病皮損變異為毛囊炎膿瘡形態(tài)的7例，變異為紅斑丘疹鱗屑者30例，變異為肥厚性角化外觀的11例，變異為水腫糜爛滲出外觀者22例。

二、處理

鑒別方法：（1）觀察皮損的大致布局是否為依稀可辨的環(huán)狀或同心圓狀;（2）觀察多處皮損的相對分布為連續(xù)線型還是均勻散在型或是菌落樣擴散型（3）觀察每處皮損的周邊是否有河堤樣淺隆起還是和中央?yún)^(qū)域一樣平整。

（4）觀察每處皮損的外圍是否有相對清晰的界限或是皮損越接近周邊呈現(xiàn)模糊過渡。（5）充血毛囊炎樣外觀的皮損觸之有無實質(zhì)感或是柔軟空虛，有無擠壓痛，有無膿栓排出。（6）觀察皮損表面附著鱗屑的厚度，是薄層細小鱗屑還是較厚的蠟片樣鱗屑，用力去除后有無出血點外觀。（7）肥厚角化性皮損的中央有無相對較薄較輕區(qū)域還是均勻一致的苔蘚樣外觀，大片病損中的每個單個皮疹為雜亂不規(guī)則多角形隆起還是排列相對整齊的類圓型火山狀。（8）紅

斑糜爛破潰區(qū)域的結(jié)痂是否呈間隔距離相同的小點狀增厚，還是片狀均勻。（9）主要皮損區(qū)域的周邊有無同形反應的衛(wèi)星病損或皮損形態(tài)多變轉(zhuǎn)移，或是各處皮損部位相對固定不變。（10）皮損發(fā)生在雙側(cè)還是單側(cè)或者雙側(cè)分布但不對稱。（11）皮損的出現(xiàn)部位是在軀干及肢體的伸側(cè)還是屈側(cè)，或是皮膚薄嫩皺褶處如腹股溝腋下關(guān)節(jié)屈面，是否位于皮膚多汗區(qū)域或是外露區(qū)域，是否位于手足側(cè)緣還是完全的掌面背面。（12）診斷性治療，停止原有用藥，改為3%克霉唑乳膏（必要時可用布替奈芬外用制劑）治療后皮損有無好轉(zhuǎn)。（13）在季節(jié)變化上，皮損有無冬輕春夏重的情況還是春夏減輕冬季加重。

處理：用以上皮損特征點去區(qū)分難辨認癬。凡是皮損各項特點符合（1）大致布局為環(huán)狀同心圓狀;（2）皮損相對分布為菌落樣擴散的;（3）皮損周邊呈河堤樣淺隆起者;（5）與正常皮膚過度帶境界相對清晰者;（6）皮損有充血毛囊炎外觀者觸之柔軟空虛，無膿栓排出，無擠壓痛;（7）皮損表面鱗屑薄且細小去除后無出血點外觀或無移除蠟滴感;（8）肥厚性皮損中央有相對正常或較輕區(qū)域，大片病損中多個類圓形火山口狀皮疹的均勻排列;

（9）破潰處結(jié)痂呈現(xiàn)均勻間隔的小點狀;（10）皮損部位與輪廓相對固定不變;（11）皮損位于軀體或肢體的單側(cè)或雖然在雙側(cè)但程度明顯不對稱者（會陰部或腹股溝除外）;（12）皮損位置多出現(xiàn)在皮膚皺褶潮濕多汗處以及肢體的屈側(cè);

（13）皮損如發(fā)生在手足則大多為手足的側(cè)緣或內(nèi)側(cè);（14）停用原有藥物，使用抗真菌外用制劑后皮損較快緩解者;

（15）皮損發(fā)作節(jié)律遵循冬輕春夏加重的規(guī)律。

以上15條同時符合超過10條以上者可判定為難辨認癬。

治療：上述患者囑其避免穿著不透氣材料+合理膳食營養(yǎng)+足療程使用1..5個月以上外用抗真菌制劑+小于3周的細胞免疫增強治療。因多數(shù)中青年患者有生育二胎意愿以及年老者大多有基礎疾病者，因此全部未用口服抗真菌藥物治療。

結(jié)果：70例患者皮損消退情況痊愈53例，顯效9例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例。總有效率為88.57%。

三、結(jié)論

雖然本文未采用真菌鏡檢進行真菌形態(tài)的直接檢出。但是采用對皮損的多角度精細觀察研判，仍可以將不同病程的難辨認癬進行有效篩出，在防止誤診為尋常型銀屑病與濕疹等疾病上有較為準確的鑒別。

四、討論：

從一般資料中可以發(fā)現(xiàn)，難辨認癬的易患人群除了具有基礎性疾病或生活工作環(huán)境潮濕不潔以外，更主要的推動因素是最初將癬病誤診為濕疹或過敏性疾病后誤用激素或免疫抑制劑，其次是誤用其他抗生素軟膏或外涂刺激性

藥品以及不合理的處理如熱水燙洗。難辨認癬的治療不積極，反而不容易造成更大的健康損害。但是一旦被診斷為尋常型銀屑病或濕疹，其后帶來的相關(guān)治療將造成患者過度服藥，出現(xiàn)明顯的藥物副反應累積，而且因免疫抑制劑的使用對原有疾病起到了相反的加重作用。如果被誤診或者為脂溢性皮炎帶狀皰疹則沒有此明顯危害。因此把難辨認癬同銀屑病與濕疹進行有效鑒別是重中之重。

本文中總結(jié)的鑒別診斷方法還有不夠全面的地方，在已經(jīng)開展了真菌鏡檢的醫(yī)療機構(gòu)可以直接將真菌檢出以判斷是否合并真菌感染。具備皮膚鏡和伍氏燈的科室也可以利用儀器來鑒別診斷銀屑病及濕疹;但此種方法也受到檢查者自身觀察偏倚的干擾。條件優(yōu)越的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室還可以對局部皮損進行活檢行病理檢查。但是在基層醫(yī)院皮膚科設備不夠完善、患者接診人數(shù)眾多，醫(yī)務人員不足的情況下，通過對皮損形態(tài)與分布發(fā)病規(guī)律的面診，仍然

有著不可代替的實用價值。

參考文獻：

[1]蘆潔.皮膚鏡在尋常型銀屑病與慢性濕疹鑒別診斷中的意義[J].基層醫(yī)學論壇，2015，（16）：2199-2200.

[2]蔣亞輝，鄧玲俐，羅輝，楊和榮，萬焰，王曉磊.尋常型銀屑病皮損處的皮膚鏡鏡像特征及促炎因子表達水平[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學學報，2018，40（4）：379-382.

[3]劉振宇，曹國玲，王凱.復方甘草酸苷治療尋常型銀屑病的療效觀察[J].皮膚病與性病，2018，（6）：886-887

[4]李強.濕疹治療的難點及其中醫(yī)效果觀察[J].光明中醫(yī)，2016，（13）：1956-1957

[5]陳銳君，佟韜，李超，等.熒光染色法和KOH濕片法在診斷淺部真菌感染中的效果比較[J].中國真菌學雜志，2016，（6）：378-380.