靜脈用藥調配中心常見的差錯原因分析及預防措施

呂蒙蒙 甘露

摘要：目的通過對各大醫院靜脈用藥調配中心常見的差錯進行一系列的分析和研究，幫助性的提出一些預防措施以便提高各大醫院臨床用藥的安全性。方法根據所處地的幾大醫院進行實際的調查研究，分析近五年來醫院中所發生的配藥事故。結論通過對醫院中靜脈用藥調配中心出現的差錯進行分析后提出一系列的預防措施。

關鍵詞：靜脈用藥調配;常見差錯;原因及預防

【中圖分類號】R91【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-146-02

醫院中的靜脈用藥調配中心簡稱PIVAS，是將醫學中的藥學、臨床操作、科研這三個方面進行的整合，目前PIVAS部門已經成為了每個醫院中最重要的組成部門。但是我國很多醫院中的PIVAS部門在管理這方面還存在很多的不足，導致患者在用藥的過程中出現相關的副作用，這些問題的產生和醫院的相關的管理制度、工作人員的職業能力等有著巨大的關系。

1、資料與方法

1.1一般資料

本次研究資料選取的是筆者所在地的多家醫院近五年來關于靜脈用藥調配出現的一系列事故的資料，其中包括整件事故所涉及到的人員、事故的主要內容、事故的后果以及后續的處理方法等等。

1.2方法

本次的調查自愿真實，在調查的過程中采取的是以問卷調查為主，并且采用的是不記名的調查方式，調查的內容主要針對的是醫院靜脈用藥調配中心是否出現事故，以及事故產生的主要原因而進行的提問。在進行問卷整理的過程中，將信息填寫不完全、不清晰、不真實的問卷作廢，對剩下的有效問卷進行合理的歸納和整理，并且對所得到的結果進行客觀的評價，根據不同事件產生的原因進行一系列的分析，制定出相關的預防和解決措施。

2、結果和分析

2.1差錯分析結果：

對于收集到的資料和問卷進行一系列的整理和分析后發現，在各大醫院中，造成靜脈用藥調配差錯事故主要包含醫護人員擺藥差錯、醫護人員在進行藥品標記時出現差錯、在進行藥品調配的過程中出現差錯、醫護人員在進行成品輸液過程中出現差錯、停藥后對患者進行用藥醫囑的相關教育和退藥差錯、醫護人員在審方的過程中出現差錯等等。筆者將以上結果按照差錯發生的部門進行分類，把成品運送至病區與護士進行交接核對后產生的差錯作為外部人員的差錯;把靜脈用藥調配中心內部工作人員所造成的差錯稱為內部差錯，在進行相關的分析和對比后，筆者發現導致醫院靜脈用藥調配中心發生事故的內部差錯明顯高于外部差錯[1]。

2.2差錯事故分析

筆者根據上述中出現的差錯原因進行分析得到了一定的結論，如：

2.2.1審方差錯

在進行靜脈用藥調配的過程中，審方出錯是造成事故發生的重要因素。審方藥師在審方過程中有時會出現審方不夠仔細或者是業務不夠熟練的現象，導致藥劑調配出現差錯。比如說：主治醫生在安排注射含有0.9%的氯化鈉的胸腺五肽注射液時本意是以BIW的形式打包給病區，但是審方藥師在進行藥劑審方的過程中并沒有了解到主治醫生的意圖，并在這樣的情況下進行了相應的藥劑調配，或者是主治醫生在治療的過程中采用的是含有0.9%氯化鈉的多烯磷脂酰膽堿注射液，但是因為0.9%的氯化鈉會使注射液出現一定的結晶情況，審方藥師在進行藥劑審方的過程中也沒有及時的提出這一錯誤，導致藥品在一定程度上被浪費。另外就是在審方的過程中審方藥師并沒有真正理解主治醫生的用藥意圖，將雙日執行的藥劑理解為單日執行，并且進行調配，造成患者在一定程度上的用藥不適應[2]。

2.2.2配置差錯

配置差錯就是指醫院內相關的配置人員并沒有按照“三查六對”制度嚴格要求，在工作中出現不負責的現象，導致在復核階段，配藥出現一定的差錯，給醫院和病人帶來不良的影響。在醫院中配置差錯的主要現象有調配師在進行藥物的調配過程中出現某一藥劑的少加、多加、重復添加以及藥劑加錯等，更主要的現象是非整支藥品的配置不準確或者是在配置過程中因為業務的不熟悉導致一些異物如藥品的膠塞進入藥液中，污染藥品，造成較為嚴重的用藥安全隱患。

2.2.3貼簽差錯

在醫院中最常見的靜脈用藥調配差錯就是相關的工作人員在對藥品進行貼簽的過程中出現的貼簽錯誤。因為醫院中病患較多，工作量巨大，很容易形成一定的固定思維模式，在貼簽的過程中可能會弄混兩種相同藥品名稱但不同劑量的標簽，或者是弄混兩種相同藥品劑量但不同藥品名稱的標簽。

2.2.4藥品復核包裝及裝箱差錯

相關的工作人員還可能會在最后的藥品復核包裝及裝箱的環節中出現一定的差錯，比如在進行此項過程中，并沒有按照“三查六對”制度進行嚴格的藥品審核，將藥品對應的科室弄混，導致在送藥的環節中將藥品送往并不對應的科室中，在一定的程度上導致工作量的加大，同時還帶來了比較嚴重的用藥安全隱患。比如：某醫院在進行藥品復核包裝及裝箱的環節中，就將送往一病區的靜脈注射藥品送往二病區，使得護士們在進行靜脈注射過程中險些出現用藥差錯。

2.2.5停醫囑退藥差錯

當病人病情已經好轉時，在退藥的環節中也會出現一定的差錯，因為醫院中醫生每天需要照顧和治療的病人比較多，有時候會將病人的用藥情況弄混，導致病人最后停藥的環節中遺漏一部分藥品的醫囑[3]。

3.預防措施

按照醫囑正確的使用藥品對患者的健康有著積極的作用，同時對醫院發展也有一定的促進作用。為了減少醫院中靜脈用藥調配中心出現差錯事故的頻率，相關的工作人員在工作中，應該針對差錯事故產生的原因進行以下預防：

3.1優化醫院的電腦系統

隨著科技的不斷進步和發展，很多醫院都已經開始大量投入互聯網監管系統，對醫院中的藥品進行實時的監管。因此醫院內部相關的管理人員應該在工作中定期的對電腦系統進行優化處理，及時發現系統中存在的漏洞和問題，并且請專業的電腦維修人員進行系統的更新和維護，防止在工作中，相關的監控系統出現死機的現象，導致配藥人員無法正常的接收相關藥品信息，使得靜脈用藥調配中出現差錯的風險增加。

3.2強化醫院內相關醫護人員的專業技能，提高其專業

素質一家醫院中最重要的組成部分就是其內部的醫護人員。在醫院中具有高素質，強專業的工作人員可以有效的減少靜脈用藥調配中心發生事故的機率，因此各大醫院應該加強相關工作人員的專業能力，定期在醫院內進行相關業務學習的探討，或者是定期組織醫院內部分相關人員到外地學習進修，幫助醫院中的醫生和護士提升自己的專業技能。另外醫院還可以對相關的醫護人員進行職業素質的培訓，幫助其在工作中增強責任心，防止在工作中出現因醫護人員專業技能不足導致配藥不合格的現象，或者是因為相關工作人員責任心不強，在配藥環節中出現調配差錯的現象。

3.3建立健全的管理制度，完善差錯上報制度

為了進一步進行靜脈用藥調配差錯的有效預防，各大醫院還應該根據自身的實際情況建立完善的管理制度，其中包括完善相關人員的管理制度，明確每個人員的職責職能，在工作中做到賞罰分明，對涉及到差錯事故的人員應該進行嚴格的批評和處理，對事故發生的原因進行全面的分析，提出整改措施，防止類似的事故再次發生。同時還應該完善相應的差錯上報制度，方便醫院的管理人員及時的了解到事故產生的原因及經過，能夠做出完善的預防措施。

總結：

綜上所述，結合本次調查發現，醫院中靜脈用藥調配中心發生一系列差錯事故的原因主要包含審方差錯、配藥差錯、貼簽差錯等等，為了保證醫院中臨床用藥的安全性，降低差錯發生的機率，應該建立起健全的管理體系、提高醫院內部工作人員的專業技能以及專業素養等等，從多方面進行差錯事故的預防，保證患者的用藥安全，同時間接的提升醫院的服務水平，促進我國醫療行業的不斷發展和進步。以上就是筆者對于靜脈用藥調配中心常見的差錯進行的簡單分析，并且根據分析的結果提出的相關預防措施，希望能夠為大家提供參考性的幫助。

參考文獻：

[1]吳琴珍，潘月敏，石紅榮，等.靜脈用藥安全管理中的前饋控制[J].中華護理雜志，2014，49（7）：824.

[2]郎宇，周虹，張征.醫院靜脈用藥調配中心141例差錯分析[J].中國藥業，2017，26（19）：92-95

[3]陳麗華，張芳，譚青苗，等.品管圈在降低靜脈用藥調配中心排藥差錯率中的應用[J].護理實踐與研究，2016，13（5）：123-125.