淺談三級(jí)公立醫(yī)院籌資現(xiàn)狀及籌資模式選擇

摘?要：傳統(tǒng)的籌資途徑已不能滿足三級(jí)公立醫(yī)院生存和發(fā)展的需要。三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)立足于本院實(shí)際，選擇合理的籌資模式，做出科學(xué)的籌資決策，降低籌資成本和籌資風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：三級(jí)公立醫(yī)院;籌資;籌資模式;策略

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，三級(jí)公立醫(yī)院正在面臨著突出的資金問(wèn)題。主要表現(xiàn)為：財(cái)政補(bǔ)助占比較低，新醫(yī)改“醫(yī)藥分開(kāi)”和藥品零差價(jià)政策使結(jié)余空間下降，外部財(cái)政補(bǔ)助不足和自身資金積累受限難以滿足發(fā)展的資金需要，三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)外部融資的需求加大。資金籌集問(wèn)題關(guān)系著三級(jí)公立醫(yī)院的健康長(zhǎng)久發(fā)展，也給三級(jí)公立醫(yī)院籌資決策和資金管理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

一、 三級(jí)公立醫(yī)院籌資現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

（一）籌資來(lái)源匱乏、模式單一

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)三級(jí)公立醫(yī)院的公益屬性，在目前政策環(huán)境下，三級(jí)公立醫(yī)院幾乎不能以股權(quán)融資方式吸收社會(huì)資本或者進(jìn)行其他以產(chǎn)權(quán)變更為形式的融資。目前籌資模式仍以財(cái)政補(bǔ)助和銀行借款為主。而這兩種傳統(tǒng)的融資模式也受到制約。一是財(cái)政投難以滿足社會(huì)醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)，造成醫(yī)療服務(wù)供給不足。二是2016年國(guó)務(wù)院指出要深化醫(yī)改重點(diǎn)，推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)療資源“重心下沉”，公立醫(yī)院尤其是大型三級(jí)公立醫(yī)院更難從財(cái)政籌集發(fā)展資金。三是目前大多數(shù)三級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，償債壓力較大，后續(xù)再通過(guò)銀行借款融資的約束較多。

（二）缺乏科學(xué)合理的資金預(yù)測(cè)和籌資安排

雖然三級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，并根據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》的要求編制現(xiàn)金流量表，但并不滿足資金管理的要求。表現(xiàn)為：缺乏預(yù)見(jiàn)性的預(yù)算管理、現(xiàn)金流量表是對(duì)過(guò)去現(xiàn)金流的反映，部分三級(jí)公立醫(yī)院并沒(méi)有制定面向未來(lái)的資金預(yù)測(cè)和籌資安排。尤其是對(duì)大型醫(yī)療項(xiàng)目開(kāi)展、醫(yī)療設(shè)備投入、基建項(xiàng)目等專項(xiàng)資金預(yù)測(cè)較為缺乏。籌資安排往往比較隨意，資金管理效率較低，缺乏科學(xué)的統(tǒng)籌安排。

（三）傳統(tǒng)籌資渠道資金成本較高

銀行借款作為三級(jí)公立醫(yī)院籌資模式中最為常見(jiàn)的一種，其借款利率較高，償還周期較短，辦理手續(xù)以及審批流程較復(fù)雜、資金時(shí)限性受到制約。且三級(jí)公立醫(yī)院一般采取的中長(zhǎng)期銀行借款，往往只在借款的第一年暫時(shí)緩解了資金壓力，從第二年開(kāi)始，就要每年按照固定的還款期限償還高額的借款利息，而往往基建等大型資金需求項(xiàng)目對(duì)資金投入的期限要求較長(zhǎng)，回報(bào)期較長(zhǎng)，高額的利息加重了資金壓力，三級(jí)醫(yī)院往往陷入惡性循環(huán)，不利于可持續(xù)發(fā)展。

二、 三級(jí)公立醫(yī)院可操作的籌資模式選擇

在保證公益性的同時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)更加關(guān)注資金運(yùn)營(yíng)和籌資管理，積極借鑒企業(yè)和國(guó)外公立醫(yī)院的籌資理念和模式，廣泛拓寬籌資渠道，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化。

（一）盤(pán)活存量資產(chǎn)

目前，資金短缺和資產(chǎn)閑置與低效率運(yùn)行同時(shí)存在，是我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題。部分應(yīng)收賬款賬齡長(zhǎng)、可回收性低;部分金額大回收期長(zhǎng)導(dǎo)致了較高的資金成本：存貨周轉(zhuǎn)率低，庫(kù)存大占用了大量的資金;部分固定資產(chǎn)不能有效利用，達(dá)不到預(yù)期使用效益。基于這種狀態(tài)，醫(yī)院應(yīng)首先考慮如何盤(pán)活存量資產(chǎn)，通過(guò)加快存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)，合理控制庫(kù)存水平，及時(shí)清理積壓存貨，積極回收應(yīng)收賬款，縮短賬期，合理調(diào)度、及時(shí)處理閑置的固定資產(chǎn)，提高資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)效率，是成本最低廉、最有效的籌資模式。

（二）商業(yè)信用

商業(yè)信用是三級(jí)公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)和供應(yīng)商付款過(guò)程中形成的自然性負(fù)債，其形式包括預(yù)收病人醫(yī)療款及應(yīng)付賬款等。其中具有可操作性的是應(yīng)付賬款延期付款。商業(yè)信用具有無(wú)融資成本、限制條件少、靈活性較高等優(yōu)點(diǎn)。局限在于還款期限較短（衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》明確了回收期限，提出地（市）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品回款時(shí)間從貨到之日起最長(zhǎng)不得超過(guò)60 天，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款時(shí)間嚴(yán)格按雙方簽訂的合同執(zhí)行）。但若供應(yīng)商是長(zhǎng)期合作伙伴，可采用滾動(dòng)式融資，只有在終止合作時(shí)才會(huì)還款，打破了期限較短的限制。然而過(guò)多地使用商業(yè)信用將破壞三級(jí)公立醫(yī)院信譽(yù)和良好的合作關(guān)系，三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)建立適度的商業(yè)信用關(guān)系，合理利用商業(yè)信用。

（三）融資租賃

融資租賃是國(guó)外公立醫(yī)院進(jìn)行大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置的主要模式，公立醫(yī)院通過(guò)分期付款購(gòu)買資產(chǎn)，滿足資產(chǎn)使用需要并達(dá)到緩解資金壓力的目的。醫(yī)院可與出租人（融資租賃公司、醫(yī)療設(shè)備集團(tuán)、非銀行金融機(jī)構(gòu)等）簽訂租賃合同，由出租人購(gòu)買醫(yī)院所需的設(shè)備，并租給醫(yī)院使用。租賃期滿后，租賃設(shè)備一般以低價(jià)或無(wú)償轉(zhuǎn)給醫(yī)院所有。融資租賃因其具有租期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)低、限制條款少、支付壓力小、租約不可撤銷等特點(diǎn)，為三級(jí)公立醫(yī)院提供了一種新的資金來(lái)源，在醫(yī)院自有資金不足、銀行貸款額度有限的情況下，租賃籌資便成為最佳選擇。目前，我國(guó)部分醫(yī)院在購(gòu)置CT、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)也采用了融資租賃模式。采用融資租賃模式要符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，做好科學(xué)論證和可行性分析，購(gòu)置最需要、最能滿足臨床需要的儀器設(shè)備。要充分考慮各種因素，提高融資租賃資產(chǎn)的使用效益。該模式的不足是只能用于設(shè)備融資，且租金較高。

（四）經(jīng)營(yíng)租賃

經(jīng)營(yíng)租賃是為了滿足經(jīng)營(yíng)上的季節(jié)性、臨時(shí)性需要而租入的資產(chǎn)。一些疾病發(fā)生是季節(jié)性的，或者是突發(fā)性的，若是醫(yī)院購(gòu)買相關(guān)的專用設(shè)備會(huì)導(dǎo)致閑置。經(jīng)營(yíng)租入資產(chǎn)不但能滿足季節(jié)性和臨時(shí)性的醫(yī)療需要，也會(huì)節(jié)省大額購(gòu)置成本。三級(jí)公立醫(yī)院要與出租方溝通協(xié)調(diào)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式，降低租賃成本。

（五）銀行承兌匯票

銀行承兌匯票是由付款人委托銀行開(kāi)具的一種延期支付票據(jù)，票據(jù)到期銀行具有見(jiàn)票即付的義務(wù)。票據(jù)最長(zhǎng)期限為六個(gè)月，在票據(jù)期限內(nèi)持票人可以背書(shū)轉(zhuǎn)讓。由于其承兌性、流通性強(qiáng)、節(jié)約資金成本等優(yōu)點(diǎn)，在商業(yè)資金結(jié)算行為中占據(jù)了主要的地位。三級(jí)公立醫(yī)院在采購(gòu)藥品、衛(wèi)生材料、物資時(shí)可以通過(guò)銀行承兌匯票辦理資金結(jié)算取代支票等傳統(tǒng)結(jié)算方式。銀行承兌匯票的融資功能較強(qiáng)，持票人若有資金時(shí)，可以將其轉(zhuǎn)讓或者向銀行貼現(xiàn)。此外，三級(jí)公立醫(yī)院可以通過(guò)開(kāi)展與銀行的戰(zhàn)略合作，盡可能地爭(zhēng)取有利的條款，降低手續(xù)費(fèi)和保證金，并盡量維護(hù)供貨商的利益，通過(guò)將大額銀行承兌匯票拆零的方式，滿足供貨商進(jìn)行銀行貼現(xiàn)以及背書(shū)轉(zhuǎn)讓等方面的需求。不僅緩解了三級(jí)公立醫(yī)院付款壓力，同時(shí)不會(huì)對(duì)供應(yīng)商的資金回籠造成影響。

（六）醫(yī)療項(xiàng)目合作

醫(yī)療項(xiàng)目合作是三級(jí)公立醫(yī)院利用自身醫(yī)療技術(shù)、運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所、人力、患者等資源與合作單位共同開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以提高醫(yī)療服務(wù)能力、增加醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、解決資金不足的一種模式。醫(yī)療項(xiàng)目合作是不涉及產(chǎn)權(quán)變更的合作模式，這種模式借助合作雙方的資源整合實(shí)現(xiàn)共贏，在很多三級(jí)公立醫(yī)院得到了運(yùn)用，但有些合作項(xiàng)目也由于管理不善而出現(xiàn)了不少問(wèn)題，只要做好規(guī)劃仍不失為籌資的一種途徑。

三、 最優(yōu)籌資決策及風(fēng)險(xiǎn)防范

籌資活動(dòng)的目的是以盡可能低的成本和風(fēng)險(xiǎn)籌集醫(yī)院經(jīng)營(yíng)所需要的資金。一方面，三級(jí)公立醫(yī)院需要通過(guò)內(nèi)源性籌資來(lái)謀求發(fā)展，通過(guò)盤(pán)活存量資產(chǎn)優(yōu)化資產(chǎn)質(zhì)量，這也是三級(jí)公立醫(yī)院獲得良性健康發(fā)展的重要前提。另一方面，通過(guò)外部籌資決策，選擇適合的籌資渠道，建立合理的籌資組合，降低籌資風(fēng)險(xiǎn)和資金成本，實(shí)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院價(jià)值的最大化。籌資策略按照籌資目的可以分為成本最低化策略和最佳資本結(jié)構(gòu)策略。

（一）成本最低化策略

成本最低化策略是通過(guò)爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助和提高資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)效率來(lái)實(shí)現(xiàn)籌資目的。其中，財(cái)政補(bǔ)助因其無(wú)償不需支付利息且無(wú)須償還，是無(wú)成本的籌資方式，三級(jí)公立醫(yī)院可以通過(guò)開(kāi)展新服務(wù)新技術(shù)新科研項(xiàng)目，爭(zhēng)取專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助支持。另外，盤(pán)活現(xiàn)有資產(chǎn)，提高資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)效率，減少資金占用，盡可能地降低籌資成本。

（二）最佳資本結(jié)構(gòu)策略

最佳資本結(jié)構(gòu)策略，是基于目前三級(jí)公立醫(yī)院自身的資本結(jié)構(gòu)，衡量財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和籌資成本后制定合理的籌資策略，保證財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可控的同時(shí)降低籌資成本。對(duì)于高資產(chǎn)負(fù)債率的醫(yī)院，繼續(xù)加大杠桿無(wú)疑加大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)經(jīng)營(yíng)租賃和開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目合作來(lái)進(jìn)行融資。經(jīng)營(yíng)租賃作為一種表外融資模式，不體現(xiàn)于資產(chǎn)負(fù)債表，不影響資產(chǎn)負(fù)債率和資本結(jié)構(gòu)，是可供選擇的籌資模式。對(duì)于較低資產(chǎn)負(fù)債率的醫(yī)院，可以通過(guò)銀行借款、融資租賃、商業(yè)信用等方式充分利用財(cái)務(wù)杠桿來(lái)籌集資金。

（三）籌資風(fēng)險(xiǎn)防范

進(jìn)行合理的籌資決策。在制定籌資計(jì)劃時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)遵循低成本和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，全面評(píng)估當(dāng)前財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)能力，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行立項(xiàng)評(píng)估和可行性分析，制定合理的籌資計(jì)劃。在進(jìn)行資金方選擇時(shí)，要進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，按照重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策原則進(jìn)行集體決策，選擇資金雄厚、成本低廉的資金方。在制定還款計(jì)劃時(shí)，要考慮保留一定水平的營(yíng)運(yùn)資金，不影響正常的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)。同時(shí)，在進(jìn)行多渠道籌資時(shí)，合理安排各項(xiàng)籌資的還款期，避免還款期過(guò)于集中。

建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)預(yù)測(cè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并積極采取應(yīng)對(duì)措施。建立財(cái)務(wù)指標(biāo)體系，設(shè)置專人對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)分析進(jìn)行定期分析，通過(guò)分析風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)、發(fā)展能力指標(biāo)、收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)等，及時(shí)掌握醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，以便盡早采取有效的防范措施，避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

提高資金使用效率。對(duì)于外部籌集的資金，要定期分析項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)情況、現(xiàn)金流量情況、設(shè)備投入成本回收期等，保證資金的使用效率。同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，不斷提高醫(yī)務(wù)性收入，降低藥品、耗材收入，控制檢查、化驗(yàn)收入，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，降低成本率，增加結(jié)余。定期清理往來(lái)賬項(xiàng)，處理沉淀資金，加快資金流動(dòng)性，提高資金的使用效率。

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作者簡(jiǎn)介：賈強(qiáng)，山東省立第三醫(yī)院，山東濟(jì)南。